Inlägg 5:2021
Vi måste prata om hesa barn.
Skolstart! Sommarlovet är slut. Roligt att få träffa kompisarna igen, att få lite rutiner och att få komma tillbaka till dans- och fotbollsträningen. På köpet kommer ökad närvaro i bullriga miljöer såsom klassrum, skolgårdar och gymnastikhallar. I förskole- och skolmiljöer ligger ljudnivån på upp till 80 dB, vilket motsvarar tung trafik. Som logoped upplever jag ofta att barn med funktionell dysfoni (heshet orsakad av röstbeteendet) och stämbandsknottror återhämtar sig under sommaren för att sedan få en försämrad röst när skolan börjar igen.
heshet hos barn
Prevalensen av dysfoni hos barn uppskattas vara mellan 6-23% i olika studier. Stämbandsknottror är den vanligaste anledningen till att barnets röst låter hes. Orsaken är oftast ett ofördelaktigt röstbeteende, men även virala övre luftinfektioner, allergi och reflux hos barnet kan påverka. Det kan också finnas en genetisk predisposition för att drabbas. Stämbandsknottror är skador som uppkommer en tredjedel in på stämbandens längd, precis där kollisionskontakten är som störst. De bilaterala svullnaderna hårdnar efterhand till vävnadsmassa. Knottrorna förhindrar sedan stämbanden att sluta fullständigt vilket leder till röstläckage, eller som vi brukar säga; heshet. Knottrorna kan även ge upphov till skrapljud och diplofoni (att två grundtoner hörs). De svullna stämbanden ökar i massa, vilket kan leda till en mörkare röst.
Bild från: https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.11.010
Lombardeffekten
Den franske öron-näsa-halsläkaren Étienne Lombard (1869–1920) fastställde 1909 att vi automatiskt höjer vår röststyrka då bakgrundsbuller runt oss ökar. Vi har har alltså en förmåga att i realtid anpassa vår vokalisering till det vi hör i vår omgivning. Det är inte bara människor som uppvisar Lombardeffekten. Detta audiovokala fenomen ses hos många ryggradsdjur och tros ha utvecklats för 450 miljoner år sedan. Således var vi inte först med att höja rösten om det slamrar i buskaget/skolbänken bredvid, eller att ropa högre efter vår kompis om det är ett jäkla liv på savannen/skolgården.
Barns stämband mer sårbara
Ett barns stämband motsvarar inte en vuxens. Förhållandet mellan brosk och membran är annorlunda och alla tre skyddande lager i lamina propria, lagret av bindväv lokaliserat i stämbandens slemhinnan, är inte utvecklade förrän runt sju års ålder. I puberteten växer stämbanden hos både flickor och pojkar och efterliknar sedan mer en vuxens. Tidigare har sagts att stämbandsknottror ”växer bort” efter puberteten, men trots att många blir signifikant förbättrade visade en studie från 2015 att stämbandsknottror kvarstod hos 7% av pojkarna och hela 47% av flickorna.
Bild från: https://quizlet.com/158350499/vocal-fold-histology-pitch-flash-cards/
”Försök prata tystare!”
Är inte lösningen bara att helt enkelt prata lite tystare? Nja, det kanske inte är så enkelt. Studier visar att barn (upp till 14 år) har en snävare voice range profile (VPR) än vuxna. En VPR visar talarens förmåga att producera minimal till maximal röstintensitet samt minimalt till maximalt röstomfång. En VPR skall alltså spegla de strukturella och funktionella egenskaperna hos stämbanden. Den lägre delen av kurvan visar således stämbandens slemhinnas förmåga att vibrera vid lågt tryck. Att ett barns VPR har en högre profil där betyder alltså att de har svårare att fonera, ljuda, vid ett lägre subglottiskt tryck. Barn har helt enkelt svårare att prata tystare än vad vuxna har, trots att de försöker.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för stämbandsknottror hos barn anses vara kön, syskon och ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Man uppskattar att dubbelt så många pojkar än flickor utvecklar stämbandsknottror. Före puberteten är det alltså vanligast hos pojkar, men hos vuxna är det avsevärt mycket vanligare hos kvinnor (läs gärna inlägget om könsskillnader). Orsaken till att pojkar i högre utsträckning drabbas av dysfoni tros vara större hyperfunktion (pressade stämband). Flickor har generellt större luftighet (läckage) i rösten, inte minst på grund av den bakre glipan mellan stämbanden. Barn med syskon löper högre risk att drabbas. Möjligen kan den ökade ljudnivån då flera barn vill ha ordet påverka. Även ADHD kan spela en roll när det kommer till funktionell dysfoni och stämbandsknottror. Studier indikerar att hög impulsivitet kan leda ökad, och ibland skadlig, röstanvändning.
adhd och hyperfunktion
Flera studier pekar på att ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kan vara en riskfaktor för röststörning. I en studie från 2015 jämfördes inspelat talmaterial från 44 barn med ADHD i åldern 5-13 år (39 pojkar och fem flickor) med en kontrollgrupp på 35 barn i samma ålder och med samma könsfördelning. Vid analys fann forskarna bland annat att det subglottiska trycket (lufttrycket under stämbanden, ni minns) var signifikant högre och det transglottala luftflödet (mängden luft som strömmar mellan stämbanden) var signifikant lägre hos barnen med ADHD. En perceptuell bedömning av barnens röster gjordes av logoped. Enligt bedömningen uppvisade samtliga barn med ADHD ett hyperfunktionellt (pressat) röstbeteende. Av barnen med ADHD bedömdes 13,8% ha en typisk (normal) röst medan de övriga ansågs ha mild till grav dysfoni. I kontrollgruppen bedömdes 84,4% ha en typisk röst och 15,6% ha mild dysfoni. Hos 32 av barnen med ADHD undersöktes stämbanden endoskopiskt (tolv av barnen eller deras familjer avböjde undersökning) och det visade sig att 78% av dessa hade stämbandsknottror.
så varför måste vi prata om hesa barn?
Jo, för att studier visar att heshet skapar en negativ attityd hos lyssnaren, hos såväl vuxna som hos tonåringar och jämnåriga barn. I studier genomförda mellan 1988 och 1991 undersökte forskare huruvida talare attribueras egenskaper i större eller mindre utsträckning endast baserat på rösten. I en studie från 1988 lät Ruscello med kollegor en grupp vuxna bedöma barnröster med och utan röststörning. De 16 barnen, åtta med konstaterad dysfoni (efter logopedbedömning) och åtta med typisk röst, fick spela in samma talmaterial under samma förhållanden, endast ljudfiler. Barnen, lika många flickor som pojkar i båda grupperna, var mellan mellan 7:9 år till 11:3 år och matchade beträffande kön och ålder. Talmaterialet från de 16 barnen randomiserades sedan (lades i slumpmässig ordning) och spelades upp för en grupp vuxna. Lyssnarna var 25 collegestudenter (utbildningar inom pedagogik och ekonomi) i åldrarna 19 – 26 år varav 15 var kvinnor och 10 var män. De vuxna ombads ange hur man bäst skulle beskriva varje talare på en skala mellan två konstruerade, motsatta adjektiv exempelvis ”klumpig” – ”smidig”, ”smutsig” – ”ren” och ”oärlig” – ”ärlig”.
Bild från: Ruscello et al., 1988
Det visade sig att i 22 av de 24 motsatsparen skattades barnen med typiska röster mer positivt än de hesa. Samtliga skillnader var statistiskt signifikanta (p < 0.01). År 1991 replikerades studien med skillnaden att barn fick bedöma jämnåriga barns röster. Då skattades barnen med typiska röster mer positivt än de hesa i samtliga motsatspar och i över hälften av motsatsparen var skillnaden statistiskt signifikant (p < 0.001). Liknande resultat har presenterats då tonåringar fått skatta egenskaper hos hesa och röstfriska barn. Vi riskerar alltså att attribuera barn negativa karaktärsdrag, inte bara personlighetsdrag utan även utseendemässiga, på grund av barnets röst.
behandling och stöd
Att tidigt upptäcka och diagnosticera röststörning hos barn är angeläget. Hesa barn riskerar att uppfattas mer negativt av både vuxna och andra barn vilket kan leda till kommunikativ och social påverkan. Ett ofördelaktigt röstbeteende och stämbandsknottror kan också leda till rösttrötthet med symptom som smärta, ökat harklingsbehov och globus (klumpkänsla i halsen). I vissa fall kan röstbesvären leda till att barnet undviker tal och sång. Studier visar att barn med röststörning kan förefalla obrydda kring sina röstbesvär, men att det kan bero på att barnet ännu inte har språket för att uttrycka hur besvären påverkar dem i vardagen. Hos logoped kan barnet få direkt och indirekt (riktad till föräldrar och skola) behandling.
Referenser
Barona-Lleo, L., & Fernandez, S. (2016). Hyperfunctional Voice Disorder in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). A Phenotypic Characteristic?. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 30(1), 114–119. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.03.002
De Bodt, M., Van den Steen, L., Mertens, F., Raes, J., Van Bel, L., Heylen, L., Pattyn, J., Gordts, F., & van de Heyning, P. (2015). Characteristics of a Dysphonic Population Referred for Voice Assessment and/or Voice Therapy. Folia phoniatrica et logopaedica : official organ of the International Association
Lass, N. J., Ruscello, D. M., Stout, L. L., & Hoffmann, F. M. (1991). Peer perceptions of normal and voice-disordered children. Folia phoniatrica, 43(1), 29–35. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1159/000266098
Lass, N. J., Ruscello, D. M., Bradshaw, K. H., & Blankenship, B. L. (1991). Adolescents’ perceptions of normal and voice-disordered children. Journal of communication disorders, 24(4), 267–274. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/0021-9924(91)90002-z
Luo, J., Hage, S. R., & Moss, C. F. (2018). The Lombard Effect: From Acoustics to Neural Mechanisms. Trends in neurosciences, 41(12), 938–949. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.tins.2018.07.011
McAllister, A., & Sjölander, P. (2013). Children’s voice and voice disorders. Seminars in speech and language, 34(2), 71–79. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1055/s-0033-1342978
Nardone, H. C., Recko, T., Huang, L., & Nuss, R. C. (2014). A retrospective review of the progression of pediatric vocal fold nodules. JAMA otolaryngology– head & neck surgery, 140(3), 233–236. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1001/jamaoto.2013.6378
Ruscello, D. M., Lass, N. J., & Podbesek, J. (1988). Listeners’ perceptions of normal and voice-disordered children. Folia phoniatrica, 40(6), 290–296. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1159/000265922
Shah, R. K., Feldman, H. A., & Nuss, R. C. (2007). A grading scale for pediatric vocal fold nodules. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 136(2), 193–197. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.otohns.2006.11.003
Sood, S., Street, I., & Donne, A. (2017). Hoarseness in children. British journal of hospital medicine (London, England : 2005), 78(12), 678–683. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.12968/hmed.2017.78.12.678
HANNA NORMAN 