Inlägg 2:2022
Vi måste prata om reflux.
Reflux. ”Tillbakaflöde”. Gastroesofageal reflux, GERD, innebär uppstötningar från maginnehåll (gastro-) som tar sig till matstrupen (esofagus). Extraesofageal reflux tar sig även till områden utanför matstrupen. Vår magsaft innehåller frätande saltsyra och enzymer som kan orsaka inflammation i matstrupe, farynx (svalg) och larynx (struphuvud). Ofta känns reflux som sura uppstötningar i svalget och ibland som en klumpkänsla vid sväljning. Den som lider av reflux brukar ofta känna obehag och behöva harkla sig eller hosta i stor utsträckning. Halsbränna, en svidande känsla bakom bröstbenet orsakas av reflux till matstrupen. Alla har en viss reflux, så kallad fysiologisk reflux, som är ofarlig. Den kan förekomma i alla åldrar. När refluxen är omfattande kan den orsaka sjukdom.
Orsaker till reflux
Om klaffmekanismen mellan övre magmunnen och matstrupen är nedsatt är risken för reflux mycket stor. Även hiatusbråck, när en del av magsäcken glider upp genom diafragman upp i bröstkorgen, är en risk för reflux eftersom klaffmekanismen då sätts ur spel. Stress, kosthållning, tobak, alkohol och astma kan utlösa eller förvärra reflux. Astma kan tvärtom även utlösas eller förvärras av reflux.
Reflux och rösten
Påverkas då rösten av reflux? Ja. Studier – och åtskilliga individer med röstkrävande yrken – vittnar om att reflux leder till dysfoni, heshet. I synnerhet laryngofaryngeal reflux, LPR (laryngopharyngeal reflux), det vill säga reflux som påverkar larynx och farynx. Refluxinducerad inflammation i larynx – och därmed stämbanden – manifesterar som svullnader och rodnad. Svullnader i stämbanden leder till sämre stämbandssvängningar och därmed hesare röst. Flera studier indikerar att andra refluxrelaterade fenomen kan påverka stämbanden och leda till heshet. Exempel på dessa är uttorkning av slemhinnan, bortfall av slemhinnans celler, microtrauman (små sårbildningar), uttorkning av Reinkes space (det ytliga lagret av lamina propria) samt förtjockning av epitelet (cellagret).
så varför måste vi prata om reflux?
Jo, för att en sprillans ny studie har hittat en ny aspekt på röstproblematiken vid laryngofaryngeal reflux, LPR. LPR har visat sig leda till hypersensitivitet i larynx och farynx och dessutom till hyperfunktion – överaktivitet – i laryngeala muskler, såsom stämbandsmuskler. Forskarnas hypotes var därför att hårda ansatser skulle kunna känneteckna rösten hos individer med LPR. Att tala, eller sjunga, med hårda ansatser innebär en kraftig adduktion av stämbanden strax före fonation. Detta stoppar luftflödet ger ett förhöjt subglottalt (under stämbanden) tryck. Hårda ansatser är vanligast vid initiala vokaler.
studien från 2022
Fyrtio personer med bekräftad LPR, samt fyrtio personer utan LPR rekryterades till studien. LPR-gruppen behandlades på ett sjukhus i Zhongshan, Kina, och var mellan 18 och 60 år. Medelåldern var 33,54 år och i gruppen fanns 26 kvinnor och 14 män. Kontrollgruppen bestod av anställda på sjukhuset samt universitetsstudenter och deras föräldrar. Ingen i kontrollgruppen led av rösttrötthet eller atypisk röstfunktion. I båda grupperna var exklusionskriterierna akut laryngit eller faryngit, stämbandsskador, sulcus (stämbandsfåra), stämbandspares (förlamning), smärta i larynx, kronisk snuva, kronisk halsfluss eller någon form av kirurgiskt ingrepp i huvud, hals eller bröst. Alla deltagare genomgick laryngeal stroboskopi (film med höghastighetskamera med upprepade korta ljuspulser) när de producerade uthållen vokal /i/ upprepade gånger i ett bekvämt röstläge och med bekväm röstintensitet. Förekomsten av hårda ansatser fastställdes sedan av två erfarna laryngeologer, baserat på huruvida talaren hade fullständig eller ofullständig stämbandsslutning före stämbandvibration. Voice onset time, VOT, vilket står för tidsintervallet mellan stämbandens adduktion till dess den första stabila stämbansvibrationen vid fonation, mättes och jämfördes också mellan grupperna.
resultat
I LPR-gruppen hade 42,5 % av deltagarna hårda ansatser medan det förekom hos 20 % i kontrollgruppen. Skillnaden var signifikant (p < 0,05). Det visade sig också att VOT i LPR-gruppen var signifikant längre (p= 0,01) än i kontrollgruppen. I LPR-gruppen jämfördes också VOT mellan deltagare med och utan hårda ansatser. Deltagare med hårda ansatser hade signifikant längre VOT än deltagare utan hårda ansatser (p < 0,05).
I LPR-gruppen mättes även fonationströskeltrycket, det vill säga det lägsta subglottiska tryck som krävs för att sätta igång stämbandsvibrationer. Fonationströskeltrycket kan ses som ett mått på stämbandens elasticitet. Forskarna fann att hos deltagare med hårda ansatser var fonationströskeltrycket signifikant högre (p < 0,05). Lite förenklat kan en alltså säga att i LPR-gruppen fick många pressa samman stämbanden längre innan stämbanden vibrerade jämfört med individer utan LPR. Vi kan också dra slutsatsen att deltagare med hårda ansatser i LPR-gruppen fick pressa hårdare för att skapa fonation.
slutsatser
LPR kan ha rent muskulär påverkan på stämbanden, exempelvis hyperfunktion och spändhet. Detta kan i sin tur leda till hårda ansatser i tal och sång (närmare bestämt uthållen vokal). Hårda ansatser kräver mer adduktionsstyrka, kraftfull slutning och högre subglottiskt tryck, vilket generellt ses som risker för stämbandsskador. Förekomsten av hårda ansatser är högre hos individer med stämbandsknutor och Laryngeal muscle tension dysphonia (heshet pga spända larynxmuskler) än hos individer utan dessa röstbesvär. Studien pekar således på att LPR kan ge sekundär påverkan och höja risken för flera röststörningar. Det är därför av vikt att LPR snabbt diagnosticeras vid besvär så att behandling och eventuell medicinering kan sättas in. I vissa fall av hiatusbråck krävs kirurgiskt ingrepp. Läkare kan fastställa LPR och logoped kan behandla röstbesvär och hårda ansatser.
Referenser
Lechien, J. R., Saussez, S., Harmegnies, B., Finck, C., & Burns, J. A. (2017). Laryngopharyngeal Reflux and Voice Disorders: A Multifactorial Model of Etiology and Pathophysiology. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(6), 733–752.
Lindestad, P-Å. (2007). Inflammatoriska och icke-inflammatoriska organiska röststörningar. Hartelius L., Nettelbladt U.&Hammarberg B. (Red.) Logopedi (s. 299-314). Studentlitteratur. ISBN: 9789144038865.
Xu, X., Huang, X., Tan, J., Stevenson, H., Zhuang, P., & Li, X. (2022). The Effects of Hard Voice Onset on Objective Voice Function in Patients With Laryngopharyngeal Reflux. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(22)00066-2. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.02.027
HANNA NORMAN 
