Inlägg 5:2022

Vi måste prata om infektion och tal.

Sånglogopedens andra inlägg för hösten berör mer logopedi än sång. Den här gången vill jag passa på att förmedla fynd från egen forskning. Artikeln Infection and speech: Disfluency and other speech symptoms in Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome publicerades nyligen i Journal of Communication Disorders. Jag och mina medförfattare har undersökt eventuell talflytspåverkan hos barn med Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, PANS. Skulle en infektion – såsom vid PANS – kunna påverka de funktioner i hjärnan vars uppgift är att planera och utföra tal? För att få ett bättre grepp kring detta behöver vi backa bandet över 100 år.

Tidigt 1900-tal

År 1916 beskrev Constantin von Economo palilali (ofrivilliga repetitioner av ord och fraser) hos patienter med encefalitis letargica, en hjärninflammation vanligen orsakad av virus.

Året efter publicerade Berry tillsammmans med West och Nelson (1939) en studie där man funnit att av 204 individer som stammar hade 34% associerat stamningsdebuten med en infektion.

pans och pandas

Vid PANS, eller PANDAS, Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome Associated with Streptococcal Infections, drabbas barn av akuta neuropsykiatriska symptom. I många fall vittnar föräldrar om att förändringarna sker över en natt. Vid PANDAS anses barnets sjukdomstillstånd bero på en autoimmun rektion på Grupp A Streptokocker, GAS. GAS ligger vanligen bakom de sjukdomar ni minns att Berry forskade på, nämligen halsfluss och scharlakansfeber. Vid PANS kan även andra infektioner såsom borrelia och mykoplasma trigga tillståndet. PANS är paraplybegreppet som numer inkluderar PANDAS. Inklusionskriterier för PANS är plötslig uppkomst eller plötsligt återkommande av tvångssyndrom (OCD) eller selektiv ätstörning med samförekomst av minst två av följande neuropsykiatriska symtom, även dessa med akut debut;
– separationsångest eller ökad separationsångest
– sensorisk förstärkning av motoriska avvikelser, inklusive tics och dysgrafi
– beteendemässig regression
– plötsligt försämrad prestation i skolan
– humörsvängningar (irritation, aggression och/eller allvarliga oppositionella beteenden)
– urineringssymptom
– somatiska tecken, inklusive sömnstörningar
Symptomen ska inte kunnas förklaras av annan känd neurologisk eller medicinsk sjukdom.

pans och TALFLYT

Under 2010-talet publicerades flera artiklar kring PANS och aktuella symptom. Bland mindre uppmärksammade symptom noterades påverkan på talflyt. Calaprice et al. fann talflytsproblematik, till exempel stamning, hos 37% av PANS-drabbade i sin studie, och Maguire (2010) argumenterade för att ett fall av plötslig debut av stamning borde ses som PANDAS. Trots dessa fascinerande fynd fanns ännu ingen forskningsstudie som helt fokuserade på tal och kommunikation vid PANS. Kunde PANS vara den ingång som reaktualiserade den över 100 år gamla eventuella kopplingen mellan infektion och tal? Det ville jag och mina medförfattare ta reda på.

metod

En nätbaserat frågeformulär med fokus på PANS-symptom (för att kunna jämföra symptom samt utesluta barn som inte uppfyllde kriterierna för PANS ), demografiska uppgifter samt kommunikation distribuerades genom två intresseorganisationer till vårdnadshavare till barn med misstänkt och/eller bekräftad PANS/PANDAS. Frågorna kring kommunikation var främst inriktade på tal, talflyt och medrörelser och baserades på vedertagen kunskap om stamning och skenande tal. Vårdnadshavare ombads ange huruvida ett visst symptom förekom hos deras barn samt i vilken utsträckning. Vi var noga med att ställa såväl mycket specifika frågor kring diverse symptom, exempelvis stavelserepetitioner, som att ställa bredare frågor såsom ”Stammar ditt barn?”. På detta sätt ämnade vi komma åt samtliga eventuella talflytsförändringar i samband med PANS hos barnen, även de som en vårdnadshavare och lekman kanske inte automatiskt skulle tolka som talflytsproblematik eller stamning. Även frågor kring barnets röst och språkliga förmåga inkluderades. Vi bad också vårdnadshavare ange huruvida det hos barnet förekom vokala tics, tecken på selektiv mutism samt ”babytalk” (att barnet plötsligt låter yngre), då dessa tre fynd förekommit i tidigare studier kring PANS. Samtliga frågor ställdes i kontexten av förändring i samband med debut av PANS- och/eller PANDAS-symptom . I studien kallades föräldrarna för ”vårdnadshavare” och barnen för ”deltagare”.

speech disfluency score

Kring de elva frågor som specifikt berörde talflyt fick vårdnadshavarna gradera förekomsten på en Likertskala; “Aldrig”, “Ibland”, “Ofta” eller “Mycket ofta”. De kunde även svara ”Vet ej”. Svaren viktades sedan med 0-3 poäng. Svaren ”Vet ej” exkluderades. Cronbachs alpha på dessa elva items var 0, 84, vilket indikerar god reliabilitet; att samtliga items mäter samma bakomliggande koncept. Utifrån denna poängsättning fick sedan varje deltagare en viss Speech Disfluency Score, SDS. All statistik räknades i programmet SPSS.

resultat

Totalt fyllde 59 vårdnadshavare i frågeformuläret. Av dessa exkluderades fyra deltagare då de inte bedömdes uppfylla kriterierna för PANS. Av de 55 barn som var kvar i studien hade 74,5% (n = 41) en formell PANS- eller PANDAS-diagnos. Av de övriga var åtta odiagnosticerade och sex utreddes för PANS under studiens gång. Deltagarna utan diagnos skiljde sig inte från de med formell diagnos i något avseende, vare sig kring PANS-symptom, demografi eller SDS. Över 80% av vårdnadshavarna associerade barnets symptom-debut till en eller flera infektioner.

förändringar i talflyt

På frågan ”Har ditt barns talflyt försämrats i samband med debut av PANS/PANDAS-symptom?” svarade över hälften av vårdnadshavarna ”ja”. Försämrats talflyt definierades i frågan som ”repetitioner, verbala blockeringar, förlängningar av ljud och/eller tal i avvikande tempo”. Av deltagarna där talflytsförsämring angavs var ca 60% pojkar och ca 40% flickor.

Distribution av talflytssymptom

Kring de 11 talflytssymptomen som graderades var det mest förekommande ett avsevärt högre taltempo än före PANS (förekom i olika grad hos 48% av deltagarna). Det näst mest förekommande var superfluous verbal behavior, det vill säga tillägg av ord och ljud såsom ”eeehh”, ”um” och ”typ”/”liksom” (förekom hos 60%) och nummer tre var verbala blockeringar (förekom hos 46%). När det kom till motoriska symptom vid tal (medrörelser) var det mest förekommande ofrivilliga rörelser i ögon, ansikte och/eller kropp vilket 60% av vårdnadshavarna sett hos sitt barn.

distribution av speech disfluency score

Rapporterade talflytssymptom poängsattes och kodades om till ett individuellt Speech Disfluency Score, SDS. Deltagarna varierade i SDS mellan 0 – 26. De 25% med högst SDS (the fourth quartile ≥11.5, n = 14) och de med lägst SDS (first quartile ≤ 3.4, n = 14) jämfördes sedan avseende andra variabler. Deltagarna med hög SDS var äldre vid tiden för studien (16,5 vs 13,5 år) och hade högre förekomst av autism (50% vs 14%). Inga anmärkningsvärda skillnader sågs kring kön, ålder vid PANS/PANDAS-debut, PANS/PANDAS-diagnosstatus, eller ytterligare diagnos av Tourettes syndrom, språkstörning, ADHD eller ADD.

stamning och andra talsymptom

Av samtliga deltagare hade 16% (n = 9) stammat vid någon tidpunkt i livet. Sju hade stammat i sex månader eller längre, vilket kan indikera att det handlar om en befäst stamning. Vid tidpunkten för enkäten angav ingen av vårdnadshavarna att deras barn stammade i nuläget. Hela 49% av vårdnadshavarna angav att deras barn pratade mindre än före PANS-debut. Nästan lika många, 47%, rapporterade att deras barns tal nu var svårare att förstå och 38% angav att barnet hade fått nedsatt artikulatorisk förmåga efter PANS-debut. Vokala tics förekom hos 87%, ”babytalk” hos 57% och tecken på selektiv mutism hos 34%.

nya fynd

I frågeformuläret uppmuntrades vårdnadshavare att kommentera fritt kring barnets kommunikation efter PANS-debut. Här fann vi att flera symptom snarare rörde barnets språkliga förmåga och barnets röst. Flera vårdnadshavare lyfte nedsatt ordmobilisering, yttrande av halva ord eller meningar, begränsningar i ordförråd samt svårighet att initiera tal. Vissa hade noterat nedsättningar barnets oralmotorik och andra rapporterade monoton röst, att barnet tycktes prata med en annan dialekt eller förändringar i röstkaraktär och röststyrka, exempelvis att barnet börjat viska.

diskussion

Över hälften av vårdnadshavarna till en grupp barn med bekräftad eller misstänkt PANS rapporterade nedsatt talflyt hos sitt barn i samband med sjukdomsdebut. Vårdnadshavarna bekräftade också att det nedsatta talflytet ledde till stress hos barnet samt till undvikande av tal. Trots att en majoritet av vårdnadshavarna noterat nedsatt talflyt tycktes de inte fullt ut associera talflytssymptomen till stamning eller skenande tal. Viss tidigare forskning har pekat på att vårdnadshavare brukar vara överens med experter kring vilka talflytssymptom som ska tolkas som stamning. Å andra sidan har andra studier visat att lekmän generellt enbart identifierar repetitioner som stamning och inte symptom som blockeringar och förlängningar. Vi ställer oss således frågan kring hur de bekräftade talflytssymptomen kopplade till PANS skall betecknas. Vi konstaterar också att siffran kring livstidsprevalens av stamning i gruppen var relativt hög, 16%. I befolkningen i stort anses livstidsprevalens av stamning vara 5-10%.

Nytt ljus på gamla fynd

Av fyra författare är tre logopeder. Vi ville vrida och vända på tidigare bekräftade fynd, såsom vokala tics, ”babytalk” och tecken på selektiv mutism, och belysa dem ur ett logopediskt perspektiv. Vad är exempelvis skillnaden mellan stamningssymptom med samtidiga medrörelser och vokala och motoriska tics? Skulle det kunna vara så att den massiva förekomsten av vokala och motoriska tics (över 80% av barnen) i själva verket delvis var talflytsproblematik eller stamning som vårdnadshavarna helt enkelt missade? Vokala tics, såsom harklande, ljudande och ordrepetitioner kan i flera avseenden likna stamning. År 2007 vände Thirumalai et al. på perspektivet och lyfte att tics-problematik såsom Tourettes syndrom kan missas hos barn med stamning eftersom symptomen är så pass lika. I vår studie ombads inte vårdnadshavarna beskriva exakt hur barnens tics manifesterades och heller inte vid vilka tillfällen de uppstod (exempelvis under tal eller då barnet inte pratade). Framtida studier bör fortsätta undersöka eventuell överlappning mellan talflytsproblematik och vokala och motoriska tics.
”Babytalk”, då? Det har i tidigare PANS-studier tolkats som beteendemässig regression hos barnen, att de helt enkelt går bakåt i sin utveckling. Vi funderade istället på exakt vad vårdnadshavarna såg. Tack vare att vi ställt så specifika frågor kring tal- och språksymptom kunde vi konstatera att man sett fenomen som;
– nedsatt artikulation
– minskad förståelighet
– förlust av ordförråd
– yttrande av halva ord och halva meningar
– mindre andel tal än tidigare
– förändring av röstkaraktär, röstintensitet och röstläge
Vi kunde också konstatera att bland de barn som uppvisade symptomen ovan ansågs inte alla ha uppvisat beteendemässig regression, samt att bland de barn där vårdnadshavare sett regression uppvisade inte alla tal- och språksymptom. Kan ”babytalk” i själva verket – eller delvis – istället vara patologiska symptom som drabbar tal, språk och röst? Även detta bör undersökas vidare i framtida studier.
Slutligen tecken på mutistiskt beteende eller selektiv mutism. I studien är andelen barn som uppvisar detta signifikant större än i övriga befolkningen, 33% vs 0,2 – 2%. Selektiv mutism räknas som en ångestdiagnos där individen inte förmår tala i vissa sociala situationer. I den aktuella studien lyfte vårdnadshavare snarare att deras barn kunde ha perioder av att inte kunna initiera tal oberoende av situation och kontext. En av vårdnadshavarna beskrev att barnet öppnande munnen och försökte prata men inget ljud kom ut. Detta lyfter tankar kring en annan sorts mutistiskt beteende som möjligen skulle kunna kopplas till oralmotoriska svårigheter, talapraxi eller nedsatt tal- och röstkoordination.

infektion och tal

Om vi nu minns Mildred Berry och studierna från tidigt 1900-tal; vad är kopplingen mellan infektion och tal? Vad har halsfluss och PANS gemensamt? GAS-infektion. Finns det en då gemensam nämnare mellan GAS-infektion och talflytsproblematik? Svaret är ja.

Vid PANDAS specifikt och ofta vid PANS finns en konstaterad GAS-infektion. Detta kan bekräftas genom att barnet uppvisar biomarkörer för autoimmuna reaktioner mot hjärninflammation i basala ganglierna. Den här mekanismen sker då antikroppar mot infektionen istället attackerar kroppens egna funktioner, i detta fall synaptiska proteiner i hjärnan. Vanligen ska hjärnan vara skyddad från infektioner med hjälp av BBB, blod-hjärn-barriären. Genom djurmodeller har forskare dock visat att just Streptokock-pyogener (GAS) kan migrera från vissa vävnader in till hjärnan efter upprepade GAS-infektioner. Den inflammatoriska reaktionen i hjärnan kunde då bryta ner BBB och auto-antikroppar (antikroppar riktade mot kroppsegna antigener) kunde ta sig in i hjärnan. Forskare har även konstaterat att GAS-specifika auto-antikroppar riktar in sig på dopaminreceptorerna i basala ganglierna. Om signalöverföringen till och från basala ganglierna blir nedsatt leder detta till basala-ganglie-dysfunktion.

Basala ganglierna har funktionella kopplingar till flera delar av motorcortex, motoriska hjärnbarken. Här finns även kopplingar mellan cortex – basala ganglierna – Thalamus. Den primära uppgiften för denna loop är att kontrollera vårt beteende beträffande motorik, kognition och motivation. En del av basala ganglierna (putamen) är också kopplad till supplementära motorarean i cortex. Denna koppling ämnar till att styra timingen av rörelser i inlärda rörelsesekvenser – såsom tal. Professorn och stamningsforskaren Per Alm menar att stamning är en följd av en nedsättning i basala-ganglie-loopen, vars uppgift är att initiera motoriska program för tal. Denna teori stöds av det faktum att skador i basala ganglierna ofta leder till neurogen stamning. Även sjukdomar där basala ganglierna påverkas, såsom Parkinson, leder ofta till tal- och motorikpåverkan. Skenande tal tros också ha sin grund i störningar i basala ganglie-systemet, liksom motoriska symptom vid tics och medrörelser vid stamning.

slutsats

Sammantaget kan således basala-ganglie-dysfunktion kopplas till både PANS och till nedsatt talflyt. Då uppstår följande fråga; borde inte medicinering – mot infektion och/eller mot PANS – kunna leda till förbättrat talflyt? Jo, vi har vissa indikationer på det men mer forskning behövs. Noterbart i sammanhanget är att Alm (2020) konstaterat att såväl stamning som reumatisk feber (orsakas av GAS) minskade i incidens i mitten av 40-talet då penicillinet infördes. Trots att behöver veta mer kring dessa frågor vill jag och mina medförfattare redan nu uppmuntra logopeder till att alltid fråga vårdnadshavare om de kopplar debut av stamning och/eller förändrat talflyt, tal, språk eller röst hos sitt barn med en infektion. Fråga även hur besvären uppstod. Kom de gradvis eller hastigt? Noterar ni andra förändringar hos barnet?
Tack för att ni läst och hoppas att ni tycker att detta är lika spännande som vi. Endast en bråkdel av våra resultat nämns här så läs gärna hela artikeln. Referensen nedan är länkad. Ett varmt tack till mina medförfattare Anita McAllister, Anders Sand och sist men inte minst initiativtagare, kollega och kär vän leg. logoped Una Prosell. Ett innerligt tack riktas även till professor Per Alm som fungerat som ovärdeligt bollplank under studien.

---

Referenser

Alm, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of Communication Disorders, 37, 325–369.

Alm, P. (2020). Streptococcal infection as a major historical cause of stuttering: data, mechanisms, and current importance. Frontiers in Human Neuroscience, 14, 1–20. https://doi.org/10.3389/fnhum.2020.569519

Berry, W. F. (1938). A study of the medical history of stuttering children. Speech Monographs, 5 (1) 94-114. Published online: 02 Jun 2009 doi.org/10.1080/03637753809374854

Calaprice, D., Tona, J., Parker-Athill, E. C., & Murphy, T. K. (2017). A survey of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome characteristics and course. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, pp. 1-12. doi:10.1089/cap.2016.0105

Maguire, G. A., Viele, S. N., Agarwal, S., Handler, E., & Franklin, D. (2010). Stuttering onset associated with streptococcal infection: a case suggesting stuttering as PANDAS. Annals of Clinical Psychiatry, 22(4), 283-4.

Prosell, U., Norman, H., Sand, A., & McAllister, A. (2022). Infection and speech: Disfluency and other speech symptoms in Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome. Journal of communication disorders, 99, 106250.https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2022.10625

Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., & Lougee, L. (1998). Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections: Clinical description of the first 50 cases. The American Journal of Psychiatry, 155(2), 264-271.

Thirumalai, S., Gray-Holland, S., & Shah, N.S. (2007). Are we overlooking Tourette syndrome in children with persistent developmental stuttering. Journal of pediatric neurology, 05, 111-115.

West, R., Nelson, S., & Berry, M. (1939). The heredity of stuttering. Quarterly Journal of Speech, 25 (1), 23-30.

Här kan du läsa mer om PANS/PANDAS

---

---