Inlägg 1:2023

Vi måste prata om Covid.

COVID-19 skakade om hela världen och vi har ännu inte återhämtat oss. COVID-19 är en infektionssjukdom som orsakas av ett virus och anses ha särskild stor påverkan på vår respiration. Vanliga symptom är nästäppa, halsont, hosta, påverkat luktsinne, andningspåverkan och dysfagi (sväljsvårigheter). Röstrelaterade symptom är dysfoni och fonasteni (rösttrötthet). Eftersom många upplevt (och upplever) stort lidande av COVID-19 när det kommer till lungproblematik, utmattning och andra fysiska och psykiska symptom, har röstproblematik kopplad till sjukdomen inte varit prioriterad. Detta är förståeligt, men jag vill ändå i detta inlägg uppmärksamma de röstproblem som COVID-19 kan föra med sig och som kan ge mycket stor påverkan på den enskilda individen.

COVID-19 och röstpåverkan

Det finns ett antal risker för röstbesvär kopplat till COVID-19. Den mest uppenbara är luftvägsinfektionen i sig som tenderar att påverka larynx i form av halsont, svullna och irriterade stämband och hosta. Att heshet uppstår är mer regel än undantag. Med ett ansträngt larynx och överbelastade stämband brukar fonastenin komma som ett brev på posten. Redan där har vi två röststörningar. I en studie var prevalensen av dysfoni 26,8% och 3,7% av de sjuka blev afoniska (tappade rösten helt) vid pågående mild-till-måttlig COVID-19-infektion. Här sågs en koppling mellan grad av heshet och samtidig förekomst av dysfagi. En annan studie visade på en prevalens av dysfoni på 43,7% hos Covid-sjuka.

fem orsaker till röstproblem vid covid-19

Förra året, år 2022, lade do Amaral Catani et al. fram fem huvudhypoteser kring etiologi av röstproblem kopplat till COVID -19. 
1. Neural påverkan
Vagusnerven (kranialnerv X) är central för röstproduktionen. Vi visste sedan tidigare att övre luftvägsinfektion kan kopplas till vagal neuropati. Den mest uppmärksammade nervbetingade röststörningen vid COVID-19 är stämbandspares. Vagusnerven funktion innefattar även motorik, sensorik och smak i svalg och tunga, vilket gör kopplingen till smakbortfall och dysfagi vid COVID-19 tydligare.

2. Inflammatoriska faktorer
Mycket tyder på att den “cytokinstorm”, det vill säga den överproduktion av antiinflammatoriska cytokiner (proteiner och peptider vars funktion är att bära kemiska signaler) som kroppen skapar vid en Covidinfektion, kan leda till oönskade effekter. Den antiinflammatoriska responsen kan leda till en temporär förlångsamhet vid överföring av nervimpulser. Man tror att den inflammatoriska aspekten ligger bakom stämbandsödem och stämbandsinflammation, vilka ofta leder till dysfoni. Vissa forskare tror att denna nervdysfunktion även kan ligga bakom anosmi (luktbortfall) vid COVID -19.

3. Nedsatt lungfunktion
Vår röstproduktion är en komplex process som involverar andningsmuskulatur, lungor, luftflöde och larynx. Det subglottala trycket är en nyckelfaktor. Vid akut COVID -19 är dyspné (den subjektiva upplevelsen av andningsbesvär; andfåddhet och andnöd) ett vanligt symptom. Hos dessa patienter är det även vanligt med såväl nedsatt styrka i andningsmuskulatur som nedsatt lungfunktion. COVID -19 är också en risk för ihållande andningsbesvär och lungskador. Sammantaget kan detta leda till nedsatt röstfunktion.

4. Psykogen dysfoni
COVID -19 har kunnat kopplas till nedstämdhet, posttraumatisk stress och även psykos.
do Amaral Catani et al. menar att röstfunktionen kan påverkas även av emotionella faktorer. Vid heshet utan en primär, organisk förändring i larynx kan en tala om psykogen dysfoni. Tillståndet kan påverka rösten på flera sätt, exempelvis röstintensiteten, resonans och klang, röstomfång, röstläge och röstens frekvenser (jag har tidigare skrivit om rösten vid depression, och det hittar du här).

Punkt nr. 5 då? Den kommer jag till snart. Och ett par punkter till faktiskt.

så varför måste vi prata om covid?

Jo, inte nog med allt elände som COVID -19 ställt till med på jordklotet – infektionen ger också upphov till röststörningar. Och dessutom har det visat sig finnas omfattande sekundär röstpåverkan på grund av COVID -19. Dessa vill jag också ta en titt på.

SEKUNDÄR RÖSTPÅVERKAN PÅ GRUND AV COVID -19

5. Endotracheal intubation
Vi har fortfarande punkt fem kvar ur do Amaral Catani et al.:s studie. Vid livshotande COVID -19 är endotracheal intubation inte ovanligt. Sjukvårdspersonal måste snabbt upprätta livsuppehållande förutsättningar och tuben skapar fri luftväg och säkerställer att patienten får luft och syrgas. Vi vet sedan tidigare att intubering är en riskfaktor för stämbandsskador, men vid en fråga om liv eller död behöver vi naturligtvis agera.

De vanligaste stämbandsskadorna vid intubering är ulcerös lesion (skada i slemhinnan), vilket kan leda till granulom, ärrbildning och laryngeal stenos (förträngning). En allvarlig, men som tur är ovanlig, följd av intubering är stämbandspares. I dessa fall har nerven utsatts för så stort tryck av tubens uppblåsta manschett (cuff) att den skadats. Vid långvarig intubering kan även funktionell röststörning uppstå, då patienten helt enkelt behöver återuppbygga koordinationen mellan subglottalt tryck och fonation. Forskare misstänker att långvarig intubation även kan leda till nedsatt rörlighet i stämbanden, laryngeal myopati (nedsatt förmåga i muskeln), förskjutning av arytenoidbrosken samt inflammation i cricoarytenoid-leden (mellan cricoid- och arytenoidbrosken).

hemarbete och röstbesvär

Pandemin gjorde hemarbete till norm för en stor del av världens befolkning. I många fall ledde hemarbete till en ökad andel digitala möten där en inte sällan använder rösten på ett annat sätt än då samtalspartner befinner sig i samma rum. Som logoped möter jag dagligen röstpatienter vars röstproblem visar sig ha debuterat efter en tids hemarbete, ofta med laptop utan extern skärm och undermålig ljudteknisk utrustning helt i strid med röst-ergonomiska råd. I en studie från i år jämförde Siqueira et al. andelen upplevd rösttrötthet och muskuloskeletal smärta mellan 235 hemma-arbetare med en kontrollgrupp på 189 individer som fortsatt jobba på sin arbetsplats. Hemma-arbetarna skattade högre rösttrötthet och högre smärta än kontrollgruppen före pandemin. Under pandemin ökade både den upplevda smärtan och rösttröttheten hos experimentgruppen. Parametrar som skattades högre var rösttrötthet, röstbesvär och undvikande av röstanvändning. Kontrollgruppen skattade å sin sida viss muskelsmärta högre under pandemin men ingen ökning av rösttrötthet. Forskarna drar därför slutsatsen att hemarbete på grund av COVID -19 kan bidra till röststörningar.

minskad röstanvändning och begränsat liv

Det sista jag lyfter kring sekundär röstpåverkan på grund av COVID -19 är inte sammanfattat ur vetenskapliga artiklar utan baserat på klinisk erfarenhet. Detta är alltså spaningar jag gjort under pandemin i egenskap av logoped. Som vi vet har äldre farit särskilt illa under pandemin och det på flera sätt. Ålderdom är en riskfaktor vid COVID -19 och vi har förlorat ett stort antal ur vår äldre befolkning. Många av de som klarade sig fick istället se sina liv bli kraftigt begränsade. Mer begränsade än många andra åldersgrupper, åtminstone i Sverige. Man slutade träffa barn och barnbarn, slutade gå på aktiviteter och sociala träffar, slutade gå till gymet, slutade gå ut och äta middag, avsade sig ordförandeskapet i bostadsrättföreningen och slutade gå på kören. Det blev väldigt tyst för väldigt många. Som äldre löper du stor risk att drabbas av presbyfoni, åldersbetingad heshet (vilket jag skrivit om här). Presbyfoni går till viss del att motverka med hjälp av att använda rösten i stor utsträckning och helt enkelt träna röstrelaterade muskler. Minskar din röstanvändning kraftigt kommer du också att tappa i muskelmassa. Min spaning är alltså att många äldre förvärvat röstproblematik under pandemin på grund av minskad röstanvändning. Jag har även fått se äldre presbyfonipatienter i röstbehandling boka av alla sina besök, eftersom de rekommenderats att stanna i hemmet. Efterhand har vården kommit igång med digitala besök – vilket är ett stort lyft på många sätt – men det har inte varit ett självklart sätt för alla äldre att besöka logopeden. Vi har enkelt tappat många av dessa patienter.

Efter covid -19

Detta inlägg har främst berört röstproblematik under eller strax efter infektion. Många beskriver att de har ihållande symptom efter COVID -19, och andra kan inte prioritera exempelvis röstproblem förrän de blivit så pass återställda att livet fungerar någorlunda normalt. Hur som helst, COVID -19 har orsakat avsevärt lidande. Mycket av det kartlägger vi fortfarande. Ett av dem är röstproblematik.

Referenser