Inlägg 2:2023

Vi måste prata om stämbandsknottror.

Och World Voice Day, såklart! Idag den 16 april är det Världsröstdagen. Årets tema är ”Your Voice matters”, din röst räknas. Temat ämnar höja medvetenheten och kunskapen om röstens betydelse i våra liv. Initialt var uppmärksammandet av rösten ett brasilianskt initiativ som startades år 1999. Det plockades snabbt upp av Argentina och Portugal. Brazilian National Voice Day blev istället International Voice Day. År 2002 lyfte American Academy of Otolaryngology evenemanget och började officiellt kalla det World Voice Day.
I Sverige firas Världsröstdagen på många sätt, genom föreläsningar, workshops och konserter. Läs mer om World Voice Day här. Här hittar du information om svenska evenemang.

stämbandsknottror

På självaste Världsröstdagen vill jag passa på att sammanfatta en rykande färsk artikel kring stämbandsknottror. Eller stämbandsknutor, som många säger. Kärt barn har många namn. Vid stämbandsknottror har stämbanden drabbats av strukturella förändringar. Stämbandens slemhinna har drivits upp efter långvarig kraftig belastning. I mittendelen av stämbanden, där kollisionen är som mest intensiv, uppstår svullnader som efterhand hårdnar till vävnadsmassa. Dessa förhårdnader, eller knottror, förhindrar sedan stämbanden att sluta fullständigt vilket ofta leder till röstläckage, eller som vi brukar säga; heshet. Stämbandsknottror är vanligt förekommande i röstkrävande yrken såsom hos lärare, pedagoger och artister. Många som upplever att rösten känns hes och ineffektiv hamnar i ett kompensatoriskt röstbeteende där en försöker pressa fram rösten, inte sällan med fonasteniska besvär som följd. Stämbandknottror är signifikant mer vanligt hos kvinnor. Varför? Det kan du läsa om här.

prognos

Stämbandsknottror kan vara mjuka och formbara eller mer stela. Mjuka knottror följer med slemhinnevågen vid fonation på lägre tonhöjd och påverkar då inte slutningen nämnvärt. Ju högre vi kommer i tonhöjd desto mer hindrar knottrorna slutningen. Det är då vi börjar pressa för att förhindra läckage. Oftast är knottror bleka och nästan genomskinliga men ju mer bindväv som bildats inuti ju mer vitaktiga blir de. Om knottrorna är mycket stela tenderar de att vara helt bindvävsomvandlade. Då kallas de ”fibrom”. Fibrom är mycket ovanliga. Mjuka knottror kan gå ner och symptomen kan i princip försvinna. Svullnaden, som i vissa fall påverkar röstläget, kan också minska avsevärt. En kartläggning av arbetsmiljö (och möjligen vardagsmiljö) bör göras för att säkra att individens röstkrav inte fortsätter att vara för höga. Då minskar chansen till läkning. Har knottrorna blivit permanenta tillbakabildas de inte.

Intervention

I de flesta fall av stämbandsknottror ger logopedisk röstbehandling önskvärt resultat. Röstbehandlingen kan minska den pressade fonationen och patienterna blir efter en tid ofta besvärsfria. Det är av yttersta vikt att patienten tar till sig sitt nya röstbeteende, annars finns en risk att knottrorna kommer tillbaka. Om logopedisk röstbehandling inte hjälper kan det bli aktuellt med kirurgi. Operation sker under narkos och via lyringoskop oralt kan kirurgen klippa, skrapa eller dissekera på stämbandsytan. Påföljande röstvila är kutym.

så varför måste vi prata om stämbandsknottror?

Jo, för att det är en av våra mest förekommande röststörningar. Det förekommer som sagt främst hos kvinnor, men även hos män och inte minst hos barn. Hur barnheshet kan påverka hur barnet blir bemött har jag skrivit om tidigare här. I de fall stämbandsknottror blir permanenta har vi historiskt använt oss av kirurgi. En operation innebär alltid en risk då det är invasivt, dyrt och kan öka riskerna för ärrvävnad. Narkos i sig kan också innebära en risk. Tänk om det skulle kunna gå att råda bot på stämbandsknottror genom ett annat, skonsammare sätt?

studie från 2023

I en pinfärsk studie ville Elsaeed et al. (2023) undersöka ett alternativ till operation vid stämbandsknottror. Studien är kontrollerad, men inte randomiserad (vilket blir svårt såklart). Forskarna ämnade undersöka huruvida injektion av sterioder i stämbanden, VFSI (vocal fold steroid injection), skulle ha samma effekt som stämbandskirurgi. Steroider kan förenklat beskrivas som anti-inflammatoriskt läkemedel och används vid en rad olika tillstånd. Lokal injektion av steroider i syfte att behandla inflammatoriska sjukdomar i stämbanden har förekommit i över 50 år.

metod

Trettiotvå patienter mellan 16 och 63 år med bekräftade stämbandsknottror delades upp i två lika stora grupper. Grupp 1 fick genomgå stämbandskirurgi under narkos och grupp 2 fick transnasal (genom näsan) VFSI under lokalbedövning. Forskarnas utfallsmått var knottrornas storlek före och efter intervention, perceptuell subjektiv röstbedömning och Rösthandikappindex, en skattningsskala kring självupplevda röstbesvär. Man gjorde även flera objektiva mätningar, bland dessa Cepstral peak prominence, CPP. CPP betraktas som en av de mest lovande och robusta akustiska måtten för att bedöma dysfoni. CPP mäter amplituden av en cepstral (ordlek med spectral) topp från ett rahmonic cepstrum (ordlek med harmonic spectrum) precis under toppen. Detta cepstrum är inverterat och skulle kunna förklaras som ”ett spektrum av ett spektrum”. Mycket förenklat kan en säga att CPP är bra på att mäta den samlade nivån av ”oljud” i rösten. Forskarna mätte bland annat även jitter och shimmer. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna. Shimmer representerar i sin tur variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige. Även maximal fonationstid hos båda grupperna mättes före och efter ingrepp.

resultat

Storleken på stämbandsknottrorna minskade signifikant efter intervention i båda grupperna. I båda grupperna skattade patienterna också själva mindre röstbesvär. Resultaten kring jitter, skimmer och CPP förbättrades i båda grupperna och patienternas maximala fonationstid blev längre. Kort sagt; såväl subjektiva som objektiva utfallsmått förbättrades både av kirurgi och av VFSI. Elsaeed et al. föreslår därför att VFSI skall övervägas som ett alternativ till stämbandskirurgi vid vissa fall av stämbandsknottror.

lyssna på din röst

Våra röster är komplexa, starka, sårbara och fantastiska instrument som de flesta av oss får nöjet att använda varje dag. Lyssna lite extra på din egen röst idag. Det är World Voice Day.

Referenser