Författare: hannajustus

Publicerat den
Inlägg 2:2024

Vi måste prata om klimakteriet.

Klimakteriet. Vi tar det igen, som exponeringsterapi. Klimakteriet.
Det bara finns där. För vissa; inget större bekymmer. För andra; elefanten i rummet, Mount Doom eller det slutgiltiga kvittot på att bäst före-datumet gått ut. Vi kan kan inte klicka i Nej tack-rutan eller avregistrera oss. Klimakteriet kommer, förr eller senare. Klimakteriet, eller snarare minskningen av könshormon, sker hos både (biologiska) kvinnor och män, men hos kvinnor är de kroppsliga förändringarna större. Män har generellt en jämnare hormonell nedgång. Efter fyrtioårsåldern minskar testosteronet hos män med ca 1% per år. Nedgången påverkar vanligen inte möjligheten till reproduktion, även vid högre ålder. Testosteronet minskar olika mycket hos olika individer. Hos vissa män ses en kraftigare nedgång och det är oftast de männen som får ”klimakteriesymptom”. Exempel på dessa är
– nedsatt sexlust
– svårighet att få erektion
– obehag eller svullnad i brösten
– infertilitet
– påverkan på skelettet och minskning i längd
– minskat självförtroende
– minskad muskelmassa
– sömnstörningar
– vallningar och svettningar

Ok, 1 – 1. Ni män kan också få bekymmer. Trots det kommer det här inlägget främst att beröra hur kvinnor påverkas. När det kommer till klimakteriet finns det faktiskt – kors i taket – forskning gjord på företrädelsevis kvinnor.

Ett medelålders par.
Bild från: https://thatgrapejuice.net/2024/01/beyonce-jay-z-step-out-in-style-for-lebron-james-studio-54-themed-birthday-bash/
Reclaim the klimakterie

Många teman här i bloggen rör inte mig personligen, men det här gör det. Jag tänkte därför bli lite personlig här i inledningen av detta inlägg. Jag är i förklimakteriet eller perimenopaus. Sannolikt snart i mittenfasen; klimakteriet, menopaus (den tredje och sista fasen kallas postklimakteriet, postmenopaus, och varar livet ut). Ibland delas klimakteriet upp i fyra faser; premenopaus, perimenopause – övergångsperiod till menopaus, menopaus och postmenopaus. Många av mina kvinnliga vänner och kollegor är i samma stadie som jag. Vi sätter en ära i att prata med varandra om klimakteriet, dess symptom och vilka hjälpmedel som finns. Jag har ingen aning om hur generationerna före oss har berört saken med varandra, men jag tänker att det är väldigt viktigt att adressera och normalisera klimakteriet. Vi ska prata med varandra och samhället ska lyfta klimakteriet i media och i kulturen. Det görs faktiskt också i större utsträckning nu. I en av krönikorna jag nyligen läst kring ämnet synliggjorde författarinnan hur man förr sänkte rösten eller viskade om man pratade om klimakteriebesvär på arbetsplatsen. Inte nu längre. Du ska kunna prata om oönskade klimakteriesymptom precis som du kan prata om sömnsvårigheter på grund av småbarn eller besvär av en bruten arm. Bort med skam, skuld och ålderism och in med fakta, systerskap och lösningsorienterade tips. Jag och mina väninnor har exempelvis givit varandra råd kring träning (ökad muskelmassa), sömn (helst rutinbunden), mat (näringsriktig) och framför allt hormonbehandling (boka tid idag!). Det är nog ingen slump att många hormonpreparat blev restnoterade i Sverige när vi kvinnor väl började prata med varandra. Jag överdriver inte när jag säger att vänner till mig beskriver att jag räddat deras liv efter att de tipsats om och inlett hormonbehandling. Naturligtvis behöver behandlingen alltid ordineras och övervakas av en god läkare. Här kommer tyvärr några anekdotiska exempel på läkare som kanske inte ska arbeta med medelålders kvinnor som patientgrupp. Jag tänker på en god vän vars läkare inte ville skriva ut hormonpreparat baserat på att hon var yngre än hans flickvän som ”absolut inte var i klimakteriet” och då kunde min vän inte heller vara det, eller de många bekanta som förvirrade kommit ut från läkaren med recept på antidepressiva istället för hormontabletter, eller hur jag själv initialt nekades hormonbehandling av en kvinnlig (!) läkare för att jag ”var så fin”.

klimakteriet – ett kunskapsglapp?

Även på nätet skiljer sig uppgifterna kring klimakteriesymptom ofta åt. Rejält. Jag tar mig friheten att citera några hemsidor kring exemplet ”vallningar” här. Vad är då vallningar och hur känns det, undrade jag för ungefär ett år sedan.
Enligt en vårdgivare ser det ut så här:
”Vallningar uppstår i samband med att mensen slutar, vanligen i 50-årsåldern. Det är väldigt individuellt hur det påverkar dig. Vissa har inga besvär, andra har besvär som går att hantera, medan andra kan ha så svåra besvär att det påverkar livet negativt.”
Lite vagt, tycker jag. Och kommer verkligen vallningarna när mensen slutar?
Så här skriver en annan vårdgivare:
”Värmevallningar och svettningar är de besvär som flest människor förknippar med klimakteriet. Vallningar och svettningar beror på att kroppens förmåga att reglera temperaturen kommer i obalans när nivåerna av östrogen minskar. Värmevallningar börjar oftast i höjd med hjärtat och breder sedan ut sig uppåt över halsen, ansiktet, hårfästet och ut i armarna. Ibland sprids känslan över hela kroppen. Du känner dig väldigt varm. Du kan också uppleva att du blir röd i ansiktet, svettas på kroppen, i ansiktet och i hårfästet. En del kvinnor får hjärtklappning och en känsla av ångest när detta händer.”  
Aha, här benämns alltså inte bara känslan av värme utan även av ångest. Väldigt viktig information, tycker jag.
En aktör inom vårdartiklar för kvinnor vågar vara ännu tydligare:
”Vissa klimakteriesymptom är förknippade med eller kan leda till ångestkänslor. Värmevallningar påminner om panikattacker och orsakar ibland både svettningar och hjärtklappning.”
Ok! Då var det alltså vallningar jag hade börjat känna, vilka för mig inte alls förknippades med en värmekänsla. Detta hade jag absolut ingen aning om. Det var tack vare just den här hemsidan som jag bestämde mig för att söka hjälp.

vad händer i klimakteriet?

För kvinnor börjar klimakteriets första fas någonstans runt 40 års ålder. Äggstockarnas produktion av östrogen och pregesteron börjar svikta. Lutealfasen, den sista delen av kvinnans menstruationscykel, kan påverkas med minskad progesteronstegring och cykeln kan bli kortare. När östrogenproduktionen har minskat till en viss nivå störs ägglossningen, vilket kan leda till blödningar utan ägglossning. Dessa blödningar kan vara oregelbundna, kraftiga och långdragna. Här startar även de vasomotoriska symptomen, det vill säga exempelvis vallningar, svettningar och sömnproblem som följd av sjunkande och svängande östrogennivåer. Vid menopaus sker den sista spontana menstruationsblödningen, i genomsnitt vid 51,5 års ålder. Postmenopaus är tiden efter menopaus och varar resten av livet. Folliklarnas östrogenproduktion i äggstockarna upphör. Denna fas kännetecknas av symtom på vulvovaginal atrofi med torra slemhinnor i underlivet, sveda och smärta vid samlag. Vasomotoriska symptom kan kvarstå och andra symptom som kan uppstå är urinträngningar och urinvägsinfektioner. Klimakteriet pågår sammanlagt i fem till tio år.

vasomotoriska symptom

Vasomotoriska symtom är processer i kroppen kopplade till blodtillförseln till våra slemhinnor. Hela 75 % av alla kvinnor i klimakteriet drabbas. Listan är lång: blodvallningar, hjärtklappning, svettningar, sömnrubbning, huvudvärk, yrsel, muskel- och ledvärk, myrkrypningar, torra slemhinnor och minskad sexlust. Besvären kan börja flera år före menopaus och fortsätta i flera år efter. Vasomotoriska symptom avtar i regel medan atrofiska symtom kvarstår utan behandling. Hormonbehandling är den mest effektiva behandlingen mot vasomotoriska symtom. Behandlingen, vanligen med östrogen och progesteron, har positiva hälsoeffekter och förbättrar livskvaliteten för många kvinnor om den sätts in i nära anslutning till menopaus. Det finns också många andra symtom som ofta förekommer under klimakteriet. Ganska trist lista det också; humörförändringar, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, ökad stresskänslighet, oro, ångest, nedstämdhet och depression. Dessa symtom är inte säkert kopplade till östrogenbristen i sig, men kan indirekt ha samband med klimakteriet och lindras av hormonbehandling.

Klimakteriet
Bild från: https://livehealthy.muhealth.org/sites/livehealthy/files/styles/1200×900/public/2023-04/menopause_1600x740-01.jpg?itok=bOdj4jc0
så varför måste vi prata om klimakteriet?

Det har jag redan berättat. Men varför måste vi prata om klimakteriet här – i en röstblogg? Jo, för att klimakteriet även kan påverka vår röst.
Att hormoner påverkar våra stämband råder inget tvivel om. Detta kan ses genom de laryngeala skillnader som finns mellan kvinnor och män samt genom målbrottet (som sker hos både kvinnor och män, vilket jag skrivit om här). Könsskillnader i rösten beror bland annat på att det finns hormonreceptorer i stämbanden. Det faktum att receptorer för östrogen och progesteron finns i stämbandens epitelvävnad, körtelceller och foibroblaster (bindvävsceller) gör att vi kan anta att stämbandens struktur kan påverkas av hormonella förändringar. Detta ville Shankar med kollegor applicera på klimakteriet och undersöka i en studie från 2022.

studie från 2022

I studien, som var en fall-kontrollstudie, deltog 100 individer i två grupper. Den första gruppen var 50 postmenopausala kvinnor i åldern 35-55 år vars menstruation upphört sedan ett år. Kontrollgruppen var 50 premenopausala kvinnor med regelbunden mens i samma ålder. Exklutionskriterier i studien var laryngeal patologi, historia av ”voice abuse” (exempelvis lärare och sångare), rökning, användande av sterioder, graviditet, hypo- och hyperthyriodea samt pågående hormonbehandling. Syftet med studien var att undersöka röstkvaliteten hos båda grupperna samt att fastställa huruvida det fanns ett kausalt samband mellan hormonnivåer och röstkvalitet.

En grupp kvinnor (ej deltagare i studien)
Bild från: https://stock.adobe.com/search?k=women+group
metod

Hos deltagarna genomfördes detaljerad anamnes för att utesluta någon form av patologi samt generell kroppslig undersökning, indirekt laryngoskopi med spegel för att utesluta lokal patologi, röstanalys samt biokemisk analys genom blodprov. Vid den akustiska röstanalysen mättes:
1. Grundfrekvens, stämbandssvängningar per sekund (Hz)
2. Maximal fonationstid (hur länge du kan hålla ut en ton, exempelvis /aa/)
3. Pitch (Hz) (anges inte tydligare än så)
4. Jitter % (variationer i stämbandens frekvens)
5. Shimmer % (variationer i ljudvågens amplitud)
6. Signal/brus-förhållandet (förenklat mäter det ratiot mellan periodiska och icke-periodiska komponenter i rösten)
7. S/Z Ratio (förenklat mäter det effektiviteten i stämbandslutningen genom att jämföra hur länge vi håller ut ett tonlöst /s/ respektive ett tonande /z/)
Vid den perceptuella röstanalysen skattades följande parametrar:
– Harshness (tolkar jag som pressad röst)
– Hoarseness (tolkar jag som heshet)
– Breathiness (tolkar jag som läckage)
Poäng 0 för normal nivå, 1 för mild, 2 för måttlig och 3 för grav, alltså ju högre poäng desto sämre röstkvalitet.

resultat

Som väntat var skillnaden i östrogen- och progesteronnivåer signifikant mellan grupperna. Forskarna fann även signifikant skillnad mellan de premenopausala och postmenopausala kvinnorna beträffande nästan alla akustiska röstparametrar, exempelvis grundfrekvens, jitter, signal/brus-ratio och s/z-ratio. Poängen beträffande röstkvaliteten bedömdes vara signifikant lägre i den premenopausala gruppen, vilket indikerar att röstkvaliten var sämre hos de postmenopausala kvinnorna, se Tabell 4.

Röstparametrar före och efter klimakteriet.
Bild från Shankar et. al., 2022
diskussion

I studien fann forskarna alltså ett mer negativt resultat beträffande såväl akustiska röstparametrar som perceptuell röstkvalitet efter klimakteriet. Man noterar att man inte såg en linjär korrelation mellan röstkvalitet och östrogen- och progesteronnivå. Kan man då fastställa att hormonella förändringar ligger bakom röstförändringarna eller fanns det någon bakomliggande faktor som bidrog till resultatet? Trots att åldrarna i grupperna låg mellan samma spann fanns fler i den högre åldersgruppen bland de postmenopausala kvinnorna, se Tabell 2. Parallellt med att klimakteriet fortlöper blir vi äldre och även det kan påverka stämbanden, exempelvis genom muskelatrofi, förhårdning eller förbening av brosk, förtjockning av stämbanden, minskning av kollagen och generellt en större stelhet i larynx. Forskarna lyfter att dessa förändringar kan vara svåra att helt särskilja från förändringar kopplade till hormonnivåer. Slutsatsen är att ja – rösten förändras efter klimakteriet och vi behöver mer forskning kring detta.

mer forskning…

Så vad gör vi med den här informationen? Vi vet att rösten påverkas negativt under klimakteriet. Vi vet att hormonbehandling vid menopaus kan minska vasomotoriska symtom, det vill säga processer i kroppen kopplade till blodtillförseln till våra slemhinnor. Vi vet också att stämbanden bland annat består av blodkärl och slemhinnor. Betyder detta att vi kan kontrollera och till och med förhindra förändringar i stämbanden genom hormonbehandling? En mycket bra fråga! Finns det forskning på det? Jajamensan. Men, det sparar jag till nästa inlägg.
Stay tuned!

Kom ihåg att läkare alltid behöver ta ställning till och övervaka all hormonell behandling.

Referenser

Deecher, D. C., & Dorries, K. (2007). Understanding the pathophysiology of vasomotor symptoms (hot flushes and night sweats) that occur in perimenopause, menopause, and postmenopause life stages. Archives of women’s mental health, 10(6), 247–257. https://doi.org/10.1007/s00737-007-0209-5

Shankar, R., Raj, A., Rathore, P. K., Meher, R., Kaushik, S., & Batra, V. (2022). Menopause and its Effect on Voice. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 74(Suppl 3), 5524–5530. https://doi.org/10.1007/s12070-021-02870-9

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/medicinens-abc/2023/05/abc-om-klimakterievard/

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/mens-health/in-depth/male-menopause/art-20048056

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 1:2024

Vi måste prata om kortison.

Är rösten ditt arbetsverktyg? Då kan kortison vara din bästa vän – och din värsta fiende. Inhalationssteroider, det vill säga kortison som inhaleras oralt för att nå luftrör och lungor, är en vanlig behandling vid exempelvis astma, förkylningsastma och KOL. Steroiderna verkar genom att dämpa inflammationen i luftrören och används ofta dagligen. Kortison används även i tablettform, salva eller injektioner som behandling vid ett antal tillstånd och sjukdomar. Förr tog även astmadrabbade kortisonet i tablettform. Då fick individen i sig en större dos kortison som påverkade hela kroppen vilket kunde leda till biverkningar såsom vätskeansamling, tunn och skör hud, nedsatt immunförsvar, muskelsvaghet och högt blodtryck. Genom att istället inhalera verkar läkemedlet lokal, det vill säga där det ska; övre och nedre luftvägar. Är du astmatiker är kortisonet en gammal trogen vän som alltid finns där för dig när det är svårt att andas. Tänk Jennifer Aniston och Courtney Cox.

Inhalatorer
Bild från: https://www.asthma.de/sites/asthma_de/files/2020-05/behandlung-sprays-artikelbild.jpg
kortison akut

Det är inte ovanligt att sångare och artister förskrivs kortisontabletter inför premiärer och föreställningar vid övre luftvägsinfektioner. En variant är Betapred, ett kraftigt inflammationsdämpande kortisonpreparat för korttidsbehandling som kan göra så att sångarens stämband återhämtar sig tillräckligt för att genomföra ett framträdande. Många vittnar om ett mirakulöst tillfrisknande där rösten plötsligt går att använda igen under en kortare tid. Jag är en av dem. Ofta kommer sedan en ”baksmälla”, när stämbanden – som faktiskt är sjuka – återgår till sin inflammerade, svullna form, nu ännu tröttare. Hur som helst kan kortison i dessa, enstaka fall vara din bästa vän. Eftersom kroppens naturliga skydd (svullnaden) försvinner med kortisonet och det finns risk för överbelastning kan vi se det som en kortvarig, intensiv, bedräglig vänskap. Tänk Paris Hilton och Nicole Richie.

Paris & Nicole – Best Friends Not Forever
Bild från: https://www.teenvogue.com/gallery/celebrity-friend-breakups
så varför måste vi prata om kortison?

Jo, för att kortison kan visa sig vara skadligt för rösten, vilket särskilt drabbar de med rösten som arbetsverktyg – det vill säga väldigt många. Då syftar jag inte på enstaka tablettkurer med kortison (även om det kan överanvändas och påverka stämbanden) utan just inhalationssteroider. Jag kan inte nog understryka hur betydelsefullt kortison är för behandling av en rad sjukdomar. Inhalationssteroider är idag den mest effektiva behandlingen mot astma. Steroider motverkar inflammation främst genom att stänga av inflammatoriska gener och kan även reglera luftvägarnas hyperresponsivitet vid astma. Men, eftersom vi alltså eftersträvar att dra ner steroiderna i luftrören kommer de oundvikligen passera stämbanden och där kan kortisonet dessvärre orsaka bekymmer.

vad är problemet?

Inhalationssteroider har sedan många år kopplats till dysfoni. Det anses vara den vanligaste bieffekten vid inhalationssteroider och studier har visat att mer än hälften av de som medicinerar upplever heshet i samband med inhalation. Detta bekräftades återigen under 2023 i en stor kontrollerad studie. Naunheim et al. jämförde 6 551 individer med konstaterad dysfoni med en lika stor kontrollgrupp med matchande demografi utan dysfoni. Resultatet visade att dysfoni var signifikant associerad med inhalationssteroider. Flera parametrar kan ligga bakom hesheten. Kortison kan orsaka myopati, det vill säga atrofi (förtvining, tillbakabildning) och svaghet i muskler. I detta fall i laryngeala muskler, vilket kan påverka röstfunktionen. Tillståndet är reversibelt när behandlingen upphör.
Kortison påverkar även fibroblasterna i bindväven och hämmar dess förmåga att producera kollagen. Det är därför kortison tunnar ut hud vid kutan behandling. Eftersom stämbandens lager av slemhinna består av mjuk bindväv är även de i fara. En påverkan på slemhinnan kan förändra stämbanden strukturellt och därmed påverka rösten.

studie kring stämbandsskador orsakade av kortison

År 2006 kartlade Krecicki et al. laryngeala skador vanligen orsakade av inhalationssteroider i en kontrollerad studie. Stämbanden hos 50 astmatiker mellan 22 och 83 år (medelålder 50) undersöktes detaljerat med laryngoskop. Samtliga deltagare använde inhalationssteroider regelbundet. Ingen hade tidigare kända laryngeala förändringar och ingen var rökare. Här följer det trista resultatet.

stämbandsatrofi

Atrofi i stämbanden (Vocal Fold Atrophy), det vill säga när stämbanden förtvinar, fanns hos 20% av deltagarna. Tillbakabildning av stämbanden leder till en minskning i storlek och påverkan av funktion. Atrofi i stämbanden var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

atrofi i larynx slemhinna

Atrofiering av slemhinnan i larynx, som täcker fickband och stämband (Atrophy of Laryngeal Mucosa) återfanns hos 44% av deltagarna. Kortison kan som sagt påverka kollagenet i bindväven och även vara uttorkande. Atrofi i slemhinnan var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

spolformad stämbandsglipa

Försämrad stämbandsadduktion på grund av atrofi eller försvagning (Vocal Fold Bowing) återfanns hos 20% av deltagarna. Vid detta tillstånd uppstår en spolformad glipa som ofta påverkar fonationen. Spolformad stämbandsglipa var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

Spolformad stämbandsglipa
Bild från: https://voiceandsleep.com/vocal-rejuvenation/
svampinfektion

Utöver strukturella skador konstaterade Krecicki et al. att svampinfektion (Candidosis) på stämbanden, sedan länge förknippat med inhalationssteroider, var den vanligaste bieffekten av kortisonet. Candida är en jästsvamp som finns naturligt i oss, till exempel i munhålan. Om den skyddande slemhinnan bryts ner (i det här fallet av kortison) kan det orsaka överväxt av Candida på stämbanden. Stämbanden får en vit- eller gråaktig färg och individen drabbas ofta av dysfoni och ibland till och med dysfagi.

Kronisk laryngit

Krecicki et al. lyfter inte kronisk laryngit (kroniskt inflammerat larynx) i sin studie. Faktum är dock att viss kronisk laryngiti faktiskt orsakas av kortison och kallas Steroid inhaler laryngitis. Kardinalsymptomen är dysfoni, harklingar och påverkad röst. Klangen blir ofta grov och mörk.

kortison eller inte kortison?

Sammantaget ser vi alltså att kortison också kan vara en riktigt dålig kompis. En sån som till en början ställer upp och finns där för dig men som plötsligt bara flippar och blir helt oresonlig. Alltså, vi snackar Will Smith och Chris Rock. Vad ska då prioriteras? Stämband i toppform eller andningsmekanismen? Självklart måste hälsan (och livhanken) alltid gå först och där är kortisonet en hjälte och räddande ängel (Aniston & Cox igen). Det vi kan göra är att hålla oss uppdaterade med vår läkare kring när och hur ofta inhalationssteroider behöver tas samt om det finns kortisonfria alternativ. Vid en längre tids heshet behöver både både vårdgivare och vårdtagare ställa rätt frågor kring eventuell behandling med inhalationssteroider. I synnerhet då förkylning, stämbandsknutor och reflux uteslutits som etiologi till dysfoni. Vi som vårdtagare behöver vara medvetna om att kortison kan orsaka stämbandsskador och röststörningar. Även när den är vår BFF.

Referenser

Barnes P. J. (2010). Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland), 3(3), 514–540. https://doi.org/10.3390/ph3030514

DelGaudio J. M. (2002). Steroid inhaler laryngitis: dysphonia caused by inhaled fluticasone therapy. Archives of otolaryngology–head & neck surgery, 128(6), 677–681. https://doi.org/10.1001/archotol.128.6.677

Krecicki, T., Liebhart, J., Morawska-Kochman, M., Liebhart, E., Zatoński, M., & Zalesska-Krecicka, M. (2006). Corticosteroid-induced laryngeal disorders in asthma. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 12(8), CR351–CR354.

Naunheim, M. R., Huston, M. N., & Bhattacharyya, N. (2023). Voice Disorders Associated With the Use of Inhaled Corticosteroids. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 168(5), 1034–1037. https://doi.org/10.1002/ohn.198

O’Byrne, P. M., & Inman, M. D. (2003). Airway hyperresponsiveness. Chest, 123(3 Suppl), 411S–6S. https://doi.org/10.1378/chest.123.3_suppl.411s

Tang, S. S., Mohad, V., Gowda, M., & Thibeault, S. L. (2017). Insights Into the Role of Collagen in Vocal Fold Health and Disease. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(5), 520–527. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.01.008

Townley, R. G., & Suliaman, F. (1987). The mechanism of corticosteroids in treating asthma. Annals of allergy, 58(1), 1–6.

https://www.1177.se/undersokning-behandling/behandling-med-lakemedel/behandlingar-med-lakemedel/behandling-med-kortison/

https://www.fass.se/LIF/product?nplId=19631127000024

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 5:2023

Vi måste prata om rör, pipor, straws & kazoos.

Har du ett fonationsrör? Eller en röst-pipa? Eller ett singing straw? Eller en finger-kazoo? Är det tillverkat av plast eller glas eller latex eller silikon eller metall? Eller kör du old school med ett helt vanligt sugrör? Eller old-old school med oscillerande SOVT (Semi-Occluded Vocal Tract) genom lip trills eller handen för munnen? Jobbar du med RTPW (Resonance Tube Phonation with the free end in Water) eller med den fria änden i luft? Fonerar du med lågt subglottalt tryck eller med hårt? Fonerar du mjukt i max en minut eller sjunger du hela din repertoar fullt ut rakt in i röret? Summa summarum – rörfonation är rörigt. I det här inlägget ska jag försöka reda ut delar av röran.

Bild från: https://pubs.asha.org/doi/abs/10.1044/2021_JSLHR-20-00629
vad är det som händer?!

SOVT-övningar, det vill säga röstövningar med ett semi-ockluderat (halvstängt) talrör, har i många studier visat sig ha positiva effekter. Ofta har vi ett redskap i munnen, såsom ett rör, en pipa, en kazoo eller ett ”straw”. Förenklat kan en säga att genom att förlänga talröret (med röret, pipan, kazoon etc.) samtidigt som vi smalnar av det (röret, pipan, kazoon etc. har en mindre diameter är vårt talrör) förstärker vi dess tröghet (inertence). I och med att vi sluter munnen om prylen smalnar vi även av vår larynxtub (hörde jag ”twang”? Läs mer om twang här) vilket ytterligare ökar trögheten och påverkar formanterna (mycket förenklat; de frekvenser i rösten som trivs och svänger tillsammans). Dessa tre parametrar leder till att stämbandsvibrationerna förstärks vilket stärker ”vokal-ekonomin” (the vocal economy). Du får alltså mer röst för pengarna. Vidare sänks fonationströskeltrycket, det lägsta subglottiska tryck som krävs för att stämbanden ska fonera. Du behöver alltså arbeta mindre för att skapa din röst.

Maximum Flow Declination Rate

Talrörets tröghet ökar även vårt MFDR, Maximum Flow Declination Rate. Vad är det nu då? Ungefär såhär; våra stämband vibrerar på grund av det subglottiska trycket från lungorna. De öppnas och stängs hundratals gånger per sekund vid fonation. Luft strömmar alltså ut mellan stämbanden i varje cykel, hundratals gånger per sekund när vi pratar eller sjunger. Maximum Flow Declination Rate innebär den snabbast möjliga sänkningen av trycket i luftflödet i varje cykel. Med andra ord – vi vill gå från högt luftflöde mellan stämbanden till noll luftflöde mellan stämbanden så fort vi kan. Om och när vi lyckas med det förstärks energin i ljudet vilket ger mer kraft i rösten. Trögheten i talröret hjälper också till i denna process, i synnerhet kring övertonernas intensiteten.

Rektangulärt glottis

Dessutom påverkar det höjda orala trycket vid ett halvstängt talrör ovansidan av stämbanden. Det orala trycket håller stämbanden separerade och ger stämbanden en rektangulär form. Fyrkantiga stämband, där de mediala ytorna är parallella med varandra, har lågt fonationströskeltryck vilket kräver mindre adduktion av stämbanden. Detta kan i sin tur leda till en mindre pressad och hyperfunktionell röst.

Graf över glottis form och tjocklek. Överst är stämbandens övre delar mer adducerade än de undre, konvergent.
I mitten är stämbanden helt parallella, rektangulär glottis.
Nederst är stämbandens nedre delar mer adducerade än de övre, divergent.
Bild från: Titze, 2014

Förtydligande bild av konvergerande (sammangående), divergerande (isärgående) och fyrkantig glottisform.
Bild från: https://entokey.com/of-voice-production/
så varför måste vi prata om rör, pipor, straws & kazoos?

Jo, för att det verkar råda en viss förvirring kring vilken typ av rör/pipa/straw en ska ha när och hur en ska använda den. Dessutom har redskap för SOVT-övningar (SOVTE, Semi-Occluded Vocal Tract Excercises) vuxit till en form av industri där tillverkare lovar tusenfalt och kan ta dryga tusenlappen för just deras produkt. Kvaliteten på forskningsunderlaget och evidensen för de olika redskapen kan också variera. Majoriteten av forskningen på SOVTE är gjord med klassiska fonationsrör i glas eller silikon. Den kan alltså vara viktigt att veta specifikt vad en behöver och framför allt varför. Just syftet med redskapet verkar ha glömts bort i jakten på den perfekta SOVT-övningen och den perfekta rösten. Här följer ett urval av SOVTE-redskap, syftet med dem och en kortfattad översikt av vad forskningen säger.

fonationsrör i glas

Initialt framtaget som ett logopediskt hjälpmedel för nasala barn. Därefter mycket vanligt förekommande för behandling av röststörningar såsom dysfoni på grund av stämbandsskador och/eller fonasteni samt vid stämbandspares och globus. Jag har skrivit en hel del om fonationsrör i glas här. Du kan fonera i vatten och i luft. Du fonerar ofta och under en kort stund. Bekvämt röstläge och/eller glissando, ofta på ett /u/ (på svenska ungefär som ett /o/ i ordet ”rott”). Vid RTPW (Resonance Tube Phonation with the free end in Water) händer en massa saker. Larynx sänks. När larynx sänks tenderar de laryngeala musklerna och stämbanden spänna av i större utsträckning. Detta är att eftersträva om vi besväras av ett uppressat larynx med hyperfunktionell, pressad röst. Velum, alltså mjuka gommen, sluter tätare upp emot näshålan. Det orala trycket blir mer framstående, det vill säga att luften strömmar endast ut ur munnen (här kommer metodens ursprungliga syfte in, de nasala barnen). Individer som deltagit i studier kring rörfonation har uppgett att vattnets mottryck ger en behaglig ”massage” av stämbanden. Kollisionströskeltrycket, det vill säga det lägsta subglottiska tryck som krävs för att stämbanden ska mötas, (eller ”kollidera”, if you will), höjs. En möjlig förklaring är att massageeffekten vid rörfonation leder till ökad blodgenomströmning (vilket ju all massage gör) i stämbanden , vilket i sin tur leder till ökad stämbandsmassa och styvare stämband. Vid RTPW får du direkt visuell feedback på ditt röstflöde. Alltså, om du har ett för lågt subglottalt tryck blir bubblorna inte jämna och energiska. Om du har ett för högt subglottalt tryck kommer bubblorna istället skvätta vattnet över kanterna. Om du har en stor hyperfunktion, alltså pressad adduktion (stämbandsslutning) kommer bubblorna tappa i flöde eftersom du får ut mindre luft genom stämbanden. Kort sagt ger RTPW dig en kvitto på vad du behöver förändra i din röstproduktion. 
Låter det bättre efteråt? I perceptuella bedömningar, det vill säga att experter lyssnat på röster före och efter rörfonation, har man funnit bättre röstkvalitet (tyvärr inte specificerat i olika röstparametrar) efter att individen rörfonerat, samt större stabilitet i rösten.
Rören är förhållandevis billiga och brukar kosta under hundralappen hos logoped. Ofta något dyrare hos distributörer på nätet.

Vad säger forskningen? Ett stort antal studier på RTPW bekräftar de positiva effekterna ovan. De flesta studier är experimentella (empirisk studie där forskaren har kontroll över de bakomliggande faktorer som kan påverka det som skall mätas). Några av studierna har varit kontrollerade (med en kontrollgrupp som ej får behandling) och randomiserade (deltagarna väljs slumpmässigt till den grupp som får den behandling som ska studeras eller till kontrollgrupp). Ofta har man forskat på rör med 8-9 mm i diameter och med viss variation i längd. Det har visat sig att diametern är viktigare än längden. Djupet påverkar också. Vid pressad röst och dysfoni ska rörets djup vara 1-2 cm och vid stämbandspares ca 5 cm. RTPW är en icke-invasiv, effektiv och billig metod vid behandling av röststörning. Forskning har också visat att mjuk RTPW läker skadade stämband mer effektivt än röstvila. De positiva effekterna vid RTPW har också upptäckts av röstfriska individer med röstkrävande yrken, exempelvis sångare.

Glasrör i adekvat vattenbehållare
fonationsrör i silikon

Det finns ett antal silikonrör på marknaden. De kostar ungefär lika mycket som ett glasrör och är mer tåliga. En använder dem på samma sätt som ett glasrör och en kan fonera i vatten eller i luft. Bekvämt röstläge och/eller glissando, ofta på ett /u/. Silikonrör kommer ofta i något större dimensioner, runt 10 mm i diameter och drygt 30 cm i längd. Längden går enkelt att anpassa. Du får tag på dem genom tillverkare eller genom distributörer på nätet.

Vad säger forskningen? Ett antal studier har gjorts på silikonrör. De är generellt experimentella och sällan kontrollerade och/eller randomiserade. Studierna visar ungefär samma effekt och resultat som studier på glasrör beträffande mottryck från vatten samt luftflöde. De flesta studierna har gjorts på röstfriska, ofta sångare. En studie mäter även jitter och shimmer i rösten. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna. Shimmer representerar i sin tur variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige. Studien fann en minskning av såväl jitter som shimmer. Sångarna i just denna studie uppgav även att de upplevde ”less vocal effort”, alltså att de behövde anstränga sig mindre vid fonation.

röstpipor

Även här finns ett antal på marknaden. Materialet är vanligen någon form av plast. Piporna är generellt kortare än fonationsrör och kan ha välvda former. En fonerar i luften. Röstpipor är designade för röstfriska, ofta sångare, och syftet är uppvärmning, uppsjungning och nedsjungning. Tanken är att stämbanden skall få den rektangulära formen och hållas separerade för att minska risken för kollisionsskador. Även här skall fonationströskeltrycket sänkas. Du fonerar med högt subglottiskt tryck i en röstpipa, högre än vid RTPW. Längre fonationstid, ca 5-6 minuter. Här sjunger du in i pipan. Vid vissa övningar glissando. De är relativt dyra, runt tusenlappen och distribueras av olika skapare på nätet.

Vad säger forskningen?
Här hittar jag inga experimentella, randomiserade och/eller kontrollerade publicerade studier ännu. Det ser jag fram emot, eftersom piporna är populära och många sångare vittnar om effekt.

fingerkazoos

Det finns tusentals varianter av kazoos (kazooer?). Materialet är oftast plast eller metall. De är formade som…en kazoo. Här avviker de något från de övriga redskapet på grund av mittendelens gängade lock som håller ett membran.

Membranet skapar det signifikanta ljudet när en fonerar. Tanken är att det avsmalnande röret skall skapa tröghet och motstånd. Du fonerar i luft. Lite olika instruktioner, men vanligen enskilt fonem (såsom /u/) eller glissando. Kazoos finns överallt och är det billigaste redskapet i denna brokiga samling. Några kronor styck om du köper många. Kazoos distribueras i butiker och på nätet. Målgruppen tycks vara röstfriska, röststörda samt partyprissar.

Vad säger forskningen?
Det finns ett antal publicerade studier kring fingerkazoos effekter på rösten. Forskning är gjord både på röststörda och röstfriska. Studierna är ofta experimentella och kvalitativa, men ett par kontrollerade och/eller randomiserade har jag hittat. Resultaten i skiljer sig ganska rejält mellan studierna. I någon studie fann man ingen effekt alls på de röstparametrar som mättes, vare sig vid kortvarig eller långvarig användning. I andra studier hypotiserar man kring att fingerkazoo kan reducera press och hyperfunktion i rösten. En studie visar på ökat röstomfång och en ökning i maximal fonationstid hos Parkinsonpatienter.

mindre rörigt?

Ja, detta var en lite genomgång av några av de olika redskapen för SOVTE. Jag hoppas att jag rätat ut några av frågetecknen. Sammanfattningsvis bör man skilja på tre saker.
1. Målgrupp. Röstfrisk eller röststörd?
2. Syfte. Uppsjungning & träning eller läkning & behandling av oönskat röstbeteende?
3. Metod. Högt subglottiskt tryck för att uppnå stor muskelaktivitet eller normalt/lägre subglottiskt tryck för att skapa god blodcirkulation med avspänt larynx. Vatten eller luft? Lång fonationstid eller kort?
Som alltid – mer ju information du har desto lättare att uppnå önskad effekt och att plocka russinen ut kakan. Eller röret. Eller pipan. Eller kazoon.

Referenser

Amarante Andrade, P., Wistbacka, G., Larsson, H., Södersten, M., Hammarberg, B., Simberg, S., Švec, J. G., & Granqvist, S. (2016). The Flow and Pressure Relationships in Different Tubes Commonly Used for Semi-occluded Vocal Tract Exercises. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 30(1), 36–41. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.02.004

Cardoso, N. S. V., Lucena, J. A., de Lira, Z. S., de Vasconcelos, S. J., Lopes, L. W., & Gomes, A. O. C. (2021). Do Flexible Silicone Tubes Immersed in Water Combined With Vocalise Improve the Immediate Effect on Voice?. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 64(12), 4535–4562. https://doi.org/10.1044/2021_JSLHR-20-00629

Christmann, M. K., & Cielo, C. A. (2017). Acoustic and Auditory Perception Effects of the Voice Therapy Technique Finger Kazoo in Adult Women. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(3), 390.e9–390.e15. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.09.025

Kapsner-Smith, M. R., Hunter, E. J., Kirkham, K., Cox, K., & Titze, I. R. (2015). A Randomized Controlled Trial of Two Semi-Occluded Vocal Tract Voice Therapy Protocols. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 58(3), 535–549. https://doi.org/10.1044/2015_JSLHR-S-13-0231

Lira, Z. S., Lemos, I. L. L., Cardoso, N. S. V., Paulino, C. E. B., Vieira, A. C. C., Lucena, J. A., & Gomes, A. O. C. (2022). Immediate Effect of the Finger-Kazoo Technique Associated with Glissandos in the Voice of Individuals with Parkinson’s Disease. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 36(4), 585.e15–585.e25. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.07.027

Titze I. R. (2014). Bi-stable vocal fold adduction: a mechanism of modal-falsetto register shifts and mixed registration. The Journal of the Acoustical Society of America, 135(4), 2091–2101. https://doi.org/10.1121/1.4868355

Wistbacka, G., Andrade, P. A., Simberg, S., Hammarberg, B., Södersten, M., Švec, J. G., & Granqvist, S. (2018). Resonance Tube Phonation in Water-the Effect of Tube Diameter and Water Depth on Back Pressure and Bubble Characteristics at Different Airflows. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 32(1), 126.e11–126.e22. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.04.015

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 4:2023

Vi måste prata med Henric Holmberg.

”Dikten tar en i handen.”
Orden är Henric Holmbergs. Skådespelaren som i över 50 år gjort orden, talet och uttrycket till sina främsta verktyg. Henric har ett imponerande cv från scen och film och är även grundare av Ordverkstan, en offentlig workshop där unga skådespelare erövrar talet, rösten och språket genom att läsa dikter.

Han har också skrivit böcker och filmmanus samt regisserat. Men vad händer om just talet, rösten och uttrycket sviker? Vi måste prata med Henric Holmberg.

vi tar det från början

Henric Holmberg växte upp i Mistelås socken i Småland.
– Jag är uppvuxen i ett hem där man var rolig, man kommenterade saker och ting med roliga ord. Mina föräldrar var lärare och jag och mina syskon var riktiga ”lärar-barn”. Det blev viktigt för oss att kunna berätta och underhålla med historier. Jag var underfundig.
I gymnasieåldern upptäckte Henric att andra tyckte att han kunde vara rolig.
– De skrattade åt mig och mina skämt och det njöt jag mycket av. Men jag var så blyg så jag vågade inte tro att jag kunde bli skådespelare. Efter ett par år vågade jag tro på det och då bestämde jag mig.

att tala vackert

Språket och talet var viktigt redan då.
– Jag kom ju från landet och pratade småländska, jag tyckte att jag talade så fult. Jag tänkte att jag måste lära mig tala vackert.
Henric inspirerades av dåtidens största, såsom Allan Edwall.
– Jag hade läst en intervju med Allan Edwall och fick veta att han brukade träna sitt tal och uttryck varje morgon. Jag började använda dikter för att träna på mitt tal, träna för att tala vackert.
Men hur kom det sig att småländska ansågs fult? Hade – eller har – dialekter olika hög status?
– Jag ville lära mig att tvätta bort min småländska, att komma närmare rikssvenska, ta det lugnare, få med konsonanterna. Jag tror att det fanns en psykologisk aspekt som hängde ihop med självförtroende. 
Möjligen är det inte lika viktigt att ha en konformativ röst idag? Är det mer tillåtande inom teatern numer, exempelvis kring dialekter?
– Ja, för att vi har de medlen inom oss. Det är en konst att använda sig av de grepp vi har, rytmer och klanger. Och då är det underbart att lyssna till de som behärskar detta, exempelvis genom Radioföljetongen. Man kan studera hur de läser. 

musikteatergruppen oktober och genombrottet

Henric var med och bildade Musikteatergruppen Oktober tillsammans med bland andra Eva Remaeus och Krister Boustedt i början av 70-talet.
– Det var min teaterutbildning.  Jag och Ninne Olsson skrev pjäsen Sven Klangs kvintett som senare blev till film. Vi fick ett genombrott med filmen, som även vann en Guldbagge. 

Ur filmen Sven Klangs kvintett
Bild från: https://www.imdb.com/title/tt0075293/mediaviewer/rm1924859393?ref_=ttmi_mi_all_sf_1


Henric gick vidare till Unga Klara på Stockholm Stadsteater och senare till Göteborgs Stadsteater. Han har alltid blandat tragik och komik och har spelat vitt skilda roller på scen och film.
– Jag är ingen komiker, men spelar heller inte bara tragedi, jag blandar de båda och då blir det roligt. 

Ur pjäsen Kontrabasen på Göteborgs Stadsteater
Bild från: https://stadsteatern.goteborg.se/pa-scen/2009-2010/kontrabasen/
andra ordrika kollegor

Under en turné i Stockholm ringde Tage Danielsson.
– Dagen efter stod jag i inspelningen av Släpp fångarne loss. Jag tror att jag stod för någon slags rebellisk pojkroll som Hasse och Tage ville förmedla. Det var en spännande tid då. Texter, pjäser, filmer och satiriska sånger användes mer politiskt.
Häromåret slöts cirkeln när Henric handplockades till rollen som ärkeskurken Wall-Enberg i nya filmen om Jönssonligan i regi av Tomas Alfredsson, son till just Hasse Alfredsson.
– Se upp för Jönssonligan var rolig att göra. Jag hade aldrig sett en Jönssonligan-film men Henrik Dorsin hade sett mig och ville ha mig. Tomas Alfredsson ringde, jag hade ju jobbat med hans pappa. En film varar och lever sitt liv länge, trots att man kanske spelar in under en dag. Det är exklusivt och väldigt kul.

rösten på scen

Henric påpekar att han inte tycker att han själv har en vacker röst. Det är något han har jobbat med i många år. På scen tar han dock tillvara på olika former av tal, röst och uttryck. Då funderar han kring hur personen han gestaltar kan prata.
– Exempelvis, många dikter av Ekelöf handlar om hans ålderdom. Det anammar jag i min röst när jag läser dessa dikter. Jag använder mindre dialekt och drar lite mot stockholmskan, den är mer dynamisk. På senare år lyssnat mycket på när skådespelare talar. 
Hur kan då rösten locka fram en speciell karaktär eller personlighet?
– Jag tänker exempelvis på när jag spelade Hitler i Albert Speer på Göteborgs Stadsteater. Hitler var inte en stark utan en svag människa, fåfäng. Han måste ha bekräftelse och beröm hela tiden. Han försökte göra sig stark genom sin röst, skrek och tog i. Som en skådespelare, faktiskt. Rösten skulle gå genom märg och ben. Det var väldigt intressant att få tolka det.

ordverkstan

Henric är grundare av Ordverkstan, en offentlig workshop där unga skådespelare eller skådespelare under utbildning tränar hantverket genom diktläsning. Utifrån olika dikter får läsaren pröva att framföra alltifrån kärleksförklaringar till vredesutbrott.
– Ordverkstan är en konkretisering av en skådespelares arbete. Skådespelare måste kunna läsa en dikt bra.
Genom dikten kommer skådespelaren också i kontakt med olika sceniska grepp, menar Henric.
– Ett exempel är upprepning. Bra grepp. Det leder till en slags sångbarhet. Eller greppet att höja energin, till exempel med en text av Bellman. Han skriver fort och fyllt av energi. Korta rader. Man kan öka en dikts värde om man vågar använda greppet.
Vad lyssnar då Henric efter hos en ung skådespelare?
– Jag försöker ta reda på; vad vill du med att läsa så här? Tycker du att du lyckas? Kan man göra på ett annat sätt? Den vanligaste fällan är att de inte vet vad dikten handlar om. Det fordrar eftertanke. 
Och hur tar man till sig en dikt?
– När man ska försöka ta in en dikt ska man ställa sig nära texten. Man utgår från att texten är ens vän. Man ska inte bli otålig för att man inte förstår utan bara låta dikten skölja över en. Vissa dikter ska man inte lägga någon betydelse vid – och det är ok.

Favoritlyriker

En poet som Henric hela tiden återvänder till är Gunnar Ekelöf (1907-1968). Henric menar att Ekelöf på ett vis är okomplicerad och ganska enkel och därigenom lätt att ta till sig.
– Jag känner igen mig i hans dikter. Ofta är han en poet som har problem, exempelvis i Absentia animi, som handlar om hans egen skrivkramp.
Henric är känd i vänkretsen för att läsa dikter på fester, såsom Nyårsklockan på nyårsafton. Han tycker om att hålla sig uppdaterad kring nya poeter och dikter.
– Någon som gjorde stort intryck på mig var Amanda Gorman på Capitolium, vid presidentinstallationen. Hennes framförande grep tag och det är så dikter ska användas. 

Ordverkstan
Bild från: https://stadsteatern.goteborg.se/pa-scen/2015-2016/ordverkstan/
tal, röst, uttryck – och neurologi

För ett antal år sedan drabbades Henric av Parkinsons sjukdom. Parkinsons är en neurologisk sjukdom som bryter ner dopaminproducerande celler i hjärnan. Kardinalsymptomen är tremor (skakningar), rigiditet (stela muskler), bradykinesi (långsamma rörelser) och nedsatt balans. Hela kroppen påverkas efterhand och så även de muskler och signaler som skapar vårt tal och vår röst. Upp till 90 procent av Parkinsonpatienter upplever besvär med talet och rösten. Vanligast är hypokinetisk dysartri, det vill säga underrörlighet i artikulationen. Talet blir mindre artikulerat eftersom rörelseförmågan minskar och musklerna blir stelare. Rösten blir svagare eftersom det är muskelkraft som skapar det lufttryck som krävs för god fonation. Numer får Parkinsonpatienter nästan alltid remiss till logoped för att snabbt komma igång med tal- och röstträning.
– Jag har gått hos logoped för att motverka problem. Framförallt att rösten blir svag, och att artikulationen blir påverkad. Det tydligaste för mig att rösten viker sig och blir hes och klanglös.
Henric har haft god nytta av sin bakgrund där det varit en självklarhet att underhålla sina instrument.
– Jag tror att min vana av röst, tal och uttryck har hjälpt mig kring den träningen. Jag tränar ju varje dag genom mitt arbete.
Något man skulle kunna se som en särskilt hård dom – att sjukdomen påverkar själva kärnan i ens yrke – kanske på ett sätt varit en styrka? Att redan vara så medveten kring sitt tal, sin röst och sitt uttryck att man kan träna ännu mer fokuserat?
– Ja, jag tror det. Vissa dikter kan till och med användas som en tal- och röstövning, såsom Ekelöfs Sonatform denaturerad prosa. Den börjar ”Krossa bokstävlarna mellan tänderna gäspa vokaler elden brinner i helvete kräkas och spotta nu eller aldrig…” Här kan man öva artikulation och höja styrkan rejält.

dikten tar en i handen

Henric beskriver att arbetet med dikter och unga skådespelare är bland det mest givande han gjort i sin karriär. Och dikterna har alltid funnits där.
– Jag har alltid haft många dikter i huvudet. Mor gick ofta och citerade dikter när jag var barn.
Att känna till många dikter är bra på flera sätt.
– Parkinsons gör också att man blir väldigt trött, vilket påverkar taltempot och rösten. Då är en dikt bra. Den tar en i handen och visar hur man ska gå. Det kommer inte av sig själv längre. 
Henric, som skrivit flera böcker, kanske också har egna, hemliga alster hemma i lådorna?
– Inte alls. Jag själv har aldrig skrivit dikter, det är inte min grej – jag vill läsa dem. 

Referenser

Hartelius L., Nettelbladt U.&Hammarberg B. (Red.) (2007). Logopedi. Studentlitteratur.Kap 4, 9‐13, 35. ISBN: 9789144038865.

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 3:2023

Vi måste prata om ätstörningar.

Är vi på väg tillbaka in i smalhetsen som härjade på 90-talet med begrepp som ”heroin chic” och ”lollipop head”? Nu är terminologin istället ”rib cage bragging” och ”pro-ana”, promotion of anorexia, vilket innebär att medvetet lyfta fram anorexia som en livsstil istället för ett sjukdomstillstånd. Dåtidens supermodeller är utbytta mot reality-profiler och tunna influencers på sociala medier. Ja, vi måste nog prata om ätstörningar. Ett riktigt trist ämne som naturligtvis medför mycket lidande förutom eventuella röstbesvär. Och hur är det nu med just det? Jo, forskning pekar på tre risktillstånd kopplade till rösten; anorexia, bulimi samt reflux, vilket kan orsakas eller förvärras av bulimi.

anorexia nervosa

Anorexia uppskattas drabba strax under 1% av populationen men sannolikt är mörkertalet högre. Sjukdomen manifesteras som självsvält och viktnedgång. De flesta som drabbas är kvinnor. Anorexia har en mycket hög dödlighet, hela 10%. Hjälp finns att få och ca hälften av alla ungdomar som drabbas anses tillfriskna från sjukdomen, medan ytterligare 20-30% blir bättre.

Bild från: Couzin-Frankel, 2020.
bulimia nervosa

Bulimia kännetecknas av hetsätande av stora kvantiteter mat som följs av extrema åtgärder för att inte gå upp i vikt. Några av dessa åtgärder kallas på engelska ”purging behaviour”. ”Purging” i detta sammanhang skulle kunna översättas till ”rening”/”rensning”. Renande beteenden kan vara uppkastningar, att nyttja laxermedel och vätskedrivande medel, fastande eller överdriven träning.

laryngopharyngeal reflux

Laryngopharyngeal (alltså när magsyra spiller över från svalget till larynx) reflux, LPR, kan orsakas eller förvärras av bulimi med uppkastningar. Kräkning får den esofageala sfinktern, sfinktermuskel i den övre magmunnen, att slappna av. Det är så maten kan komma upp igen, en fiffig evolutionär funktion hos oss om vi exempelvis blir matförgiftade. Emellertid är sfinkterns uppgift också att hindra frätande magsaft att lämna magsäcken. Vid regelbundna kräkningar blir följden att den esofageala sfinktern försvagas och magsyra får lättare att tränga upp. Hur reflux kan leda till röstbesvär har jag skrivit om här.

Reflux. Bild från: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15024-laryngopharyngeal-reflux-lpr
så varför måste vi prata om ätstörningar?

Jo, för att individer med ätstörning tycks löpa anmärkningsvärt mycket högre risk att drabbas av röststörningar än populationen som helhet. I en studie från 2021 fann forskarna Lawrence & van Mersbergen att prevalensen för röststörning var nästan 22% i en grupp på 109 personer med ätstörning. Prevalensen i den generella populationen uppskattas till mellan 3 – 9%. Hur kommer då detta sig? Och vilken typ av ätstörning innebär störst risk för att utveckla röstbesvär?

Bild från: https://eu.usatoday.com/story/life/health-wellness/2021/12/10/body-checking-trends-showing-up-tiktok-experts-express-concern/6446604001/
studie från 2021

Lawrence & van Mersbergen rekryterade 109 individer med kliniskt diagnosticerad eller självrapporterad ätstörning. Individerna var mellan 18 och 65 år (medelålder 26 år) och hade en eller fler av följande tillstånd:
– anorexia
– bulimi
– hetsätstörning (binge-eating disorder, BED)
– ospecificerad ätstörning (eating disorder not otherwise specified, EDNOS)
Deltagarna var rekryterade på amerikanska ätstörningskliniker samt i grupper för modeller och dansare på sociala medier i U.S.A. Majoriteten, ca 80%, var kvinnor. Deltagarna ombads svara på frågor samt fylla i vedertagna självskattningsformulär beträffande ätstörningar, röstbesvär och reflux. Deltagarna fick även skatta typ, grad och varaktighet av ätstörning. Deltagare som ej uppfyllde kriterierna för ätstörning exkluderades. Man ansågs ha en röststörning om man uppfyllde ett av följande tre kriterier:
1. Deltagaren angav att hen hade en röststörning.
2. Deltagararen skattade över 33 poäng på Rösthandikappindex (Voice Handicap Index, VHI).
3. Deltagaren rapporterade mer än 10 röstsymptom baserade på forskning kring röststörningar (Roy et al., 2005).
Eventuella röststörningar behövde alltså inte vara kliniskt bekräftade. Detta kan tyckas lite trubbigt, å andra sidan har självskattning av röstbesvär varit utfallsmått i tidigare demografiska studier.

forskningshypoteser

Forskarna hypotiserade att individer med ätstörning skulle löpa högre risk att drabbas av röststörningar. De förväntade sig att bulimi med kräkning som renande beteende skulle vara den största riskfaktorn eftersom koppling mellan reflux och röststörningar är vedertagen. Delar av resultaten var dock oväntade.

resultat

Som jag tidigare nämnt var röststörning överrepresenterat i just denna population, med en prevalens på 21,88% i förhållande till 3 – 9% i övriga befolkningen. Det visade sig att majoriteten led av fler ätstörningar/purging behaviour än en, samt att de hade svårare röstbesvär än de som som uppgivit att de led av en ätstörningsdiagnos. Det visade sig också att bland individer med röststörning var träning som renande beteende vanligare (64,29%) än kräkningar (50%). Detta är särskilt intressant eftersom endast 36,7% i gruppen använde träning som sitt renande beteende. Överdriven träning indikerade alltså en större risk för röstbesvär än regelbundna kräkningar. Forskarna förvånades även över att anorexia visade sig vara en större riskfaktor för röststörning än bulimi. Hur kom det sig?

vad är Kopplingen?

Lawrence & van Mersbergen presenterar ett par förklaringsmodeller i studien. På frågan kring varför anorexia visade sig vara en större riskfaktor vid röststörning än bulimi lyfter forskarna undernäring. Man menar att den extrema, långvariga undernäring som ofta ses vid anorexia leder till muskelatrofi och skador i cellytornas basalmembran. Stämbanden är inget undantag. Undernäring försämrar också kroppens förmåga att läka. Detta fenomen skulle då kunna leda till funktionell dysfoni eller muskelrelaterad dysfoni (muscle tension dysphonia) på grund av kompensatoriska röststrategier.
Till det faktum att överdriven träning tycks vara en riskfaktor kopplar man munandning. Vid pulshöjande träning munandas vi och detta kan leda till uttorkning av stämbanden, vilket i sin tur kan leda till vävnadsnedbrytning. Uttorkning i kombination med undernäring ses som en särskilt stor riskfaktor.

Bild från: https://www.medainc.org/study-links-eating-disorders-exercise-addiction/
utomstående variabel?

En kan fråga sig om andra parametrar än själva ätstörningen kan påverka rösten. Trots allt utvecklar ju inte alla människor med reflux en röststörning, och det gör inte alla som drabbas av ätstörningar heller. Kan det då vara en utomstående variabel som bidrar till röststörningar? Mår individer med en eller flera ätstörningar helt enkelt sämre än icke ätstörda, och skulle eventuell ångest och/eller depression i så fall kunna förvärra röstbesvären? Här kan vi bara spekulera. Ett intressant forskningsfynd är dock att personer med social ångest tenderar att skatta högre poäng på rösthandikappindex. Detta lyfter frågan kring huruvida individer med ångestrelaterade sjukdomar, såsom ätstörning, är mer benägna att uppleva sig ha röstbesvär. Depression leder dessutom till röstpåverkan, vilket jag skrivit om här.

kropps- och rösthälsa

Ja, höstens första inlägg var inte muntert men förhoppningsvis fann ni det lika intressant som jag. Vid sjukdomar som anorexia och bulimi uppstår naturligtvis andra, mer akuta bekymmer än röststörning som måste prioriteras. Jag kan bara hoppas på att vi alla rör oss mot god kroppshälsa där vi äter för att njuta och hålla oss friska. Med lite tur kommer en god rösthälsa på köpet. Ha en fin start på hösten så ses vi!

Bild från: https://www.dilussodeli.com/features/packing-perfect-fall-picnic

Referenser

Couzin-Frankel J. (2020). Rethinking anorexia. Science (New York, N.Y.), 368(6487), 124–127. https://doi.org/10.1126/science.368.6487.124

Lawrence, T., & van Mersbergen, M. (2021). The Relation Between Eating Disorders and Voice Disorders. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 35(5), 753–764. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.01.011

Roy, N., Merrill, R. M., Gray, S. D., & Smith, E. M. (2005). Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. The Laryngoscope, 115(11), 1988–1995. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000179174.32345.41

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 2:2023

Vi måste prata om stämbandsknottror.

Och World Voice Day, såklart! Idag den 16 april är det Världsröstdagen. Årets tema är ”Your Voice matters”, din röst räknas. Temat ämnar höja medvetenheten och kunskapen om röstens betydelse i våra liv. Initialt var uppmärksammandet av rösten ett brasilianskt initiativ som startades år 1999. Det plockades snabbt upp av Argentina och Portugal. Brazilian National Voice Day blev istället International Voice Day. År 2002 lyfte American Academy of Otolaryngology evenemanget och började officiellt kalla det World Voice Day.
I Sverige firas Världsröstdagen på många sätt, genom föreläsningar, workshops och konserter. Läs mer om World Voice Day här. Här hittar du information om svenska evenemang.

Officiell bild World Voice Day
stämbandsknottror

På självaste Världsröstdagen vill jag passa på att sammanfatta en rykande färsk artikel kring stämbandsknottror. Eller stämbandsknutor, som många säger. Kärt barn har många namn. Vid stämbandsknottror har stämbanden drabbats av strukturella förändringar. Stämbandens slemhinna har drivits upp efter långvarig kraftig belastning. I mittendelen av stämbanden, där kollisionen är som mest intensiv, uppstår svullnader som efterhand hårdnar till vävnadsmassa. Dessa förhårdnader, eller knottror, förhindrar sedan stämbanden att sluta fullständigt vilket ofta leder till röstläckage, eller som vi brukar säga; heshet. Stämbandsknottror är vanligt förekommande i röstkrävande yrken såsom hos lärare, pedagoger och artister. Många som upplever att rösten känns hes och ineffektiv hamnar i ett kompensatoriskt röstbeteende där en försöker pressa fram rösten, inte sällan med fonasteniska besvär som följd. Stämbandknottror är signifikant mer vanligt hos kvinnor. Varför? Det kan du läsa om här.

Stämbandsknottror vid A) abducerade, öppna stämband (andning) och B) adducerade, slutna stämband (fonation, ljudande).  
Bild från https://www.newyorkentspecialist.com/voice/what-are-singers-nodules-vocal-nodules/
prognos

Stämbandsknottror kan vara mjuka och formbara eller mer stela. Mjuka knottror följer med slemhinnevågen vid fonation på lägre tonhöjd och påverkar då inte slutningen nämnvärt. Ju högre vi kommer i tonhöjd desto mer hindrar knottrorna slutningen. Det är då vi börjar pressa för att förhindra läckage. Oftast är knottror bleka och nästan genomskinliga men ju mer bindväv som bildats inuti ju mer vitaktiga blir de. Om knottrorna är mycket stela tenderar de att vara helt bindvävsomvandlade. Då kallas de ”fibrom”. Fibrom är mycket ovanliga. Mjuka knottror kan gå ner och symptomen kan i princip försvinna. Svullnaden, som i vissa fall påverkar röstläget, kan också minska avsevärt. En kartläggning av arbetsmiljö (och möjligen vardagsmiljö) bör göras för att säkra att individens röstkrav inte fortsätter att vara för höga. Då minskar chansen till läkning. Har knottrorna blivit permanenta tillbakabildas de inte.

Intervention

I de flesta fall av stämbandsknottror ger logopedisk röstbehandling önskvärt resultat. Röstbehandlingen kan minska den pressade fonationen och patienterna blir efter en tid ofta besvärsfria. Det är av yttersta vikt att patienten tar till sig sitt nya röstbeteende, annars finns en risk att knottrorna kommer tillbaka. Om logopedisk röstbehandling inte hjälper kan det bli aktuellt med kirurgi. Operation sker under narkos och via lyringoskop oralt kan kirurgen klippa, skrapa eller dissekera på stämbandsytan. Påföljande röstvila är kutym.

Kort film som visar stämbandskirurgi av knottror.
Film från: https://www.youtube.com/watch?v=fzrMw6OffmE
så varför måste vi prata om stämbandsknottror?

Jo, för att det är en av våra mest förekommande röststörningar. Det förekommer som sagt främst hos kvinnor, men även hos män och inte minst hos barn. Hur barnheshet kan påverka hur barnet blir bemött har jag skrivit om tidigare här. I de fall stämbandsknottror blir permanenta har vi historiskt använt oss av kirurgi. En operation innebär alltid en risk då det är invasivt, dyrt och kan öka riskerna för ärrvävnad. Narkos i sig kan också innebära en risk. Tänk om det skulle kunna gå att råda bot på stämbandsknottror genom ett annat, skonsammare sätt?

studie från 2023

I en pinfärsk studie ville Elsaeed et al. (2023) undersöka ett alternativ till operation vid stämbandsknottror. Studien är kontrollerad, men inte randomiserad (vilket blir svårt såklart). Forskarna ämnade undersöka huruvida injektion av sterioder i stämbanden, VFSI (vocal fold steroid injection), skulle ha samma effekt som stämbandskirurgi. Steroider kan förenklat beskrivas som anti-inflammatoriskt läkemedel och används vid en rad olika tillstånd. Lokal injektion av steroider i syfte att behandla inflammatoriska sjukdomar i stämbanden har förekommit i över 50 år.

metod

Trettiotvå patienter mellan 16 och 63 år med bekräftade stämbandsknottror delades upp i två lika stora grupper. Grupp 1 fick genomgå stämbandskirurgi under narkos och grupp 2 fick transnasal (genom näsan) VFSI under lokalbedövning. Forskarnas utfallsmått var knottrornas storlek före och efter intervention, perceptuell subjektiv röstbedömning och Rösthandikappindex, en skattningsskala kring självupplevda röstbesvär. Man gjorde även flera objektiva mätningar, bland dessa Cepstral peak prominence, CPP. CPP betraktas som en av de mest lovande och robusta akustiska måtten för att bedöma dysfoni. CPP mäter amplituden av en cepstral (ordlek med spectral) topp från ett rahmonic cepstrum (ordlek med harmonic spectrum) precis under toppen. Detta cepstrum är inverterat och skulle kunna förklaras som ”ett spektrum av ett spektrum”. Mycket förenklat kan en säga att CPP är bra på att mäta den samlade nivån av ”oljud” i rösten. Forskarna mätte bland annat även jitter och shimmer. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna. Shimmer representerar i sin tur variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige. Även maximal fonationstid hos båda grupperna mättes före och efter ingrepp.

Bild från Teixeira et al., 2013.
resultat

Storleken på stämbandsknottrorna minskade signifikant efter intervention i båda grupperna. I båda grupperna skattade patienterna också själva mindre röstbesvär. Resultaten kring jitter, skimmer och CPP förbättrades i båda grupperna och patienternas maximala fonationstid blev längre. Kort sagt; såväl subjektiva som objektiva utfallsmått förbättrades både av kirurgi och av VFSI. Elsaeed et al. föreslår därför att VFSI skall övervägas som ett alternativ till stämbandskirurgi vid vissa fall av stämbandsknottror.

lyssna på din röst

Våra röster är komplexa, starka, sårbara och fantastiska instrument som de flesta av oss får nöjet att använda varje dag. Lyssna lite extra på din egen röst idag. Det är World Voice Day.


Bild från: https://wvd.forts.se

Referenser

Elsaeed, A., Afsah, O., Nawka, T., Caffier, P., & Baz, H. (2023). Treatment of Vocal Fold Nodules: Transnasal Steroid Injection Versus Microlaryngoscopic Phonomicrosurgery. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(23)00038-3. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.02.003
 

Fritzell, B.(1996). Voice disorders and occupations. Logopedics Phoniatrics Vocology, 21(1), 7-12, DOI: 10.3109/14015439609099197

Hartelius L., Nettelbladt U.&Hammarberg B. (Red.) (2007).Logopedi. Studentlitteratur.Kap 4, 9‐13, 35. ISBN: 9789144038865.

Murton, O., Hillman, R., & Mehta, D. (2020). Cepstral Peak Prominence Values for Clinical Voice Evaluation. American journal of speech-language pathology, 29(3), 1596–1607. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1044/2020_AJSLP-20-00001

Teixeira, J.P., Oliveíra, C., & Lopes, C. (2013). Vocal Acoustic Analysis – Jitter, Shimmer and HNR Parameters. Procedia Technology, 9, 1112-1122.

Wang, C. T., Lai, M. S., & Cheng, P. W. (2017). Long-term Surveillance Following Intralesional Steroid Injection for Benign Vocal Fold Lesions. JAMA otolaryngology– head & neck surgery, 143(6), 589–594. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2016.4418

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 1:2023

Vi måste prata om Covid.

COVID-19 skakade om hela världen och vi har ännu inte återhämtat oss. COVID-19 är en infektionssjukdom som orsakas av ett virus och anses ha särskild stor påverkan på vår respiration. Vanliga symptom är nästäppa, halsont, hosta, påverkat luktsinne, andningspåverkan och dysfagi (sväljsvårigheter). Röstrelaterade symptom är dysfoni och fonasteni (rösttrötthet). Eftersom många upplevt (och upplever) stort lidande av COVID-19 när det kommer till lungproblematik, utmattning och andra fysiska och psykiska symptom, har röstproblematik kopplad till sjukdomen inte varit prioriterad. Detta är förståeligt, men jag vill ändå i detta inlägg uppmärksamma de röstproblem som COVID-19 kan föra med sig och som kan ge mycket stor påverkan på den enskilda individen.

Coronaviruset
Bild från: https://media.11alive.com/assets/WXIA/images/5fcd8762-3dbb-4ccb-85f4-f9385b6aa28c/5fcd8762-3dbb-4ccb-85f4-f9385b6aa28c_1920x1080.jpg
COVID-19 och röstpåverkan

Det finns ett antal risker för röstbesvär kopplat till COVID-19. Den mest uppenbara är luftvägsinfektionen i sig som tenderar att påverka larynx i form av halsont, svullna och irriterade stämband och hosta. Att heshet uppstår är mer regel än undantag. Med ett ansträngt larynx och överbelastade stämband brukar fonastenin komma som ett brev på posten. Redan där har vi två röststörningar. I en studie var prevalensen av dysfoni 26,8% och 3,7% av de sjuka blev afoniska (tappade rösten helt) vid pågående mild-till-måttlig COVID-19-infektion. Här sågs en koppling mellan grad av heshet och samtidig förekomst av dysfagi. En annan studie visade på en prevalens av dysfoni på 43,7% hos Covid-sjuka.

Covidtest
Bild från: https://www.miun.se/Forskning/forskningsprojekt/pagaende-forskningsprojekt/sjukskoterskors–och-sjukskoterskestudenters-erfarenheter-fran-pandemin-/
fem orsaker till röstproblem vid covid-19

Förra året, år 2022, lade do Amaral Catani et al. fram fem huvudhypoteser kring etiologi av röstproblem kopplat till COVID -19. 
1. Neural påverkan
Vagusnerven (kranialnerv X) är central för röstproduktionen. Vi visste sedan tidigare att övre luftvägsinfektion kan kopplas till vagal neuropati. Den mest uppmärksammade nervbetingade röststörningen vid COVID-19 är stämbandspares. Vagusnerven funktion innefattar även motorik, sensorik och smak i svalg och tunga, vilket gör kopplingen till smakbortfall och dysfagi vid COVID-19 tydligare.

2. Inflammatoriska faktorer
Mycket tyder på att den “cytokinstorm”, det vill säga den överproduktion av antiinflammatoriska cytokiner (proteiner och peptider vars funktion är att bära kemiska signaler) som kroppen skapar vid en Covidinfektion, kan leda till oönskade effekter. Den antiinflammatoriska responsen kan leda till en temporär förlångsamhet vid överföring av nervimpulser. Man tror att den inflammatoriska aspekten ligger bakom stämbandsödem och stämbandsinflammation, vilka ofta leder till dysfoni. Vissa forskare tror att denna nervdysfunktion även kan ligga bakom anosmi (luktbortfall) vid COVID -19.

3. Nedsatt lungfunktion
Vår röstproduktion är en komplex process som involverar andningsmuskulatur, lungor, luftflöde och larynx. Det subglottala trycket är en nyckelfaktor. Vid akut COVID -19 är dyspné (den subjektiva upplevelsen av andningsbesvär; andfåddhet och andnöd) ett vanligt symptom. Hos dessa patienter är det även vanligt med såväl nedsatt styrka i andningsmuskulatur som nedsatt lungfunktion. COVID -19 är också en risk för ihållande andningsbesvär och lungskador. Sammantaget kan detta leda till nedsatt röstfunktion.

4. Psykogen dysfoni
COVID -19 har kunnat kopplas till nedstämdhet, posttraumatisk stress och även psykos.
do Amaral Catani et al. menar att röstfunktionen kan påverkas även av emotionella faktorer. Vid heshet utan en primär, organisk förändring i larynx kan en tala om psykogen dysfoni. Tillståndet kan påverka rösten på flera sätt, exempelvis röstintensiteten, resonans och klang, röstomfång, röstläge och röstens frekvenser (jag har tidigare skrivit om rösten vid depression, och det hittar du här).

Bild från: https://www.axios.com/ai-may-detect-depression-just-from-your-voice-bff35555-356a-4135-9720-0c108d31b461.html  Illustration: Sarah Grillo/Axios

Punkt nr. 5 då? Den kommer jag till snart. Och ett par punkter till faktiskt.

så varför måste vi prata om covid?

Jo, inte nog med allt elände som COVID -19 ställt till med på jordklotet – infektionen ger också upphov till röststörningar. Och dessutom har det visat sig finnas omfattande sekundär röstpåverkan på grund av COVID -19. Dessa vill jag också ta en titt på.

SEKUNDÄR RÖSTPÅVERKAN PÅ GRUND AV COVID -19

5. Endotracheal intubation
Vi har fortfarande punkt fem kvar ur do Amaral Catani et al.:s studie. Vid livshotande COVID -19 är endotracheal intubation inte ovanligt. Sjukvårdspersonal måste snabbt upprätta livsuppehållande förutsättningar och tuben skapar fri luftväg och säkerställer att patienten får luft och syrgas. Vi vet sedan tidigare att intubering är en riskfaktor för stämbandsskador, men vid en fråga om liv eller död behöver vi naturligtvis agera.

Intubation
Bild från: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Endotracheal_Tube.png

De vanligaste stämbandsskadorna vid intubering är ulcerös lesion (skada i slemhinnan), vilket kan leda till granulom, ärrbildning och laryngeal stenos (förträngning). En allvarlig, men som tur är ovanlig, följd av intubering är stämbandspares. I dessa fall har nerven utsatts för så stort tryck av tubens uppblåsta manschett (cuff) att den skadats. Vid långvarig intubering kan även funktionell röststörning uppstå, då patienten helt enkelt behöver återuppbygga koordinationen mellan subglottalt tryck och fonation. Forskare misstänker att långvarig intubation även kan leda till nedsatt rörlighet i stämbanden, laryngeal myopati (nedsatt förmåga i muskeln), förskjutning av arytenoidbrosken samt inflammation i cricoarytenoid-leden (mellan cricoid- och arytenoidbrosken).

hemarbete och röstbesvär

Pandemin gjorde hemarbete till norm för en stor del av världens befolkning. I många fall ledde hemarbete till en ökad andel digitala möten där en inte sällan använder rösten på ett annat sätt än då samtalspartner befinner sig i samma rum. Som logoped möter jag dagligen röstpatienter vars röstproblem visar sig ha debuterat efter en tids hemarbete, ofta med laptop utan extern skärm och undermålig ljudteknisk utrustning helt i strid med röst-ergonomiska råd. I en studie från i år jämförde Siqueira et al. andelen upplevd rösttrötthet och muskuloskeletal smärta mellan 235 hemma-arbetare med en kontrollgrupp på 189 individer som fortsatt jobba på sin arbetsplats. Hemma-arbetarna skattade högre rösttrötthet och högre smärta än kontrollgruppen före pandemin. Under pandemin ökade både den upplevda smärtan och rösttröttheten hos experimentgruppen. Parametrar som skattades högre var rösttrötthet, röstbesvär och undvikande av röstanvändning. Kontrollgruppen skattade å sin sida viss muskelsmärta högre under pandemin men ingen ökning av rösttrötthet. Forskarna drar därför slutsatsen att hemarbete på grund av COVID -19 kan bidra till röststörningar.

Röstergonomisk arbetsposition?
Bild från: https://www.friskvardskollen.se/ergonomi-vid-hemarbete/
minskad röstanvändning och begränsat liv

Det sista jag lyfter kring sekundär röstpåverkan på grund av COVID -19 är inte sammanfattat ur vetenskapliga artiklar utan baserat på klinisk erfarenhet. Detta är alltså spaningar jag gjort under pandemin i egenskap av logoped. Som vi vet har äldre farit särskilt illa under pandemin och det på flera sätt. Ålderdom är en riskfaktor vid COVID -19 och vi har förlorat ett stort antal ur vår äldre befolkning. Många av de som klarade sig fick istället se sina liv bli kraftigt begränsade. Mer begränsade än många andra åldersgrupper, åtminstone i Sverige. Man slutade träffa barn och barnbarn, slutade gå på aktiviteter och sociala träffar, slutade gå till gymet, slutade gå ut och äta middag, avsade sig ordförandeskapet i bostadsrättföreningen och slutade gå på kören. Det blev väldigt tyst för väldigt många. Som äldre löper du stor risk att drabbas av presbyfoni, åldersbetingad heshet (vilket jag skrivit om här). Presbyfoni går till viss del att motverka med hjälp av att använda rösten i stor utsträckning och helt enkelt träna röstrelaterade muskler. Minskar din röstanvändning kraftigt kommer du också att tappa i muskelmassa. Min spaning är alltså att många äldre förvärvat röstproblematik under pandemin på grund av minskad röstanvändning. Jag har även fått se äldre presbyfonipatienter i röstbehandling boka av alla sina besök, eftersom de rekommenderats att stanna i hemmet. Efterhand har vården kommit igång med digitala besök – vilket är ett stort lyft på många sätt – men det har inte varit ett självklart sätt för alla äldre att besöka logopeden. Vi har enkelt tappat många av dessa patienter.

Aktiva äldre.
Bild från:https://www.fairfieldsc.com/assistance-for-seniors
Efter covid -19

Detta inlägg har främst berört röstproblematik under eller strax efter infektion. Många beskriver att de har ihållande symptom efter COVID -19, och andra kan inte prioritera exempelvis röstproblem förrän de blivit så pass återställda att livet fungerar någorlunda normalt. Hur som helst, COVID -19 har orsakat avsevärt lidande. Mycket av det kartlägger vi fortfarande. Ett av dem är röstproblematik.

Referenser

Azzam, A. A. A., Samy, A., Sefein, I., & ElRouby, I. (2022). Vocal Disorders in Patients with COVID 19 in Egypt. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 74(Suppl 2), 3420–3426. https://doi.org/10.1007/s12070-021-02663-0

do Amaral Catani GS, Mocelin AG, Catani ME, Storto Ferreira AJ, de Araujo Nishimoto G, Hamerschmidt R. Voice Disorders Associated to COVID-19: A Theory Domain Review. Am J Otolaryngol Head Neck Surg. 2022; 5(3): 1181

El Kik, A., Eid, H., & Aoun Bacha, Z. (2022). Post-COVID-19 paradoxical vocal cord movement and dysfunctional dysphonia: A clinical case. Respiratory medicine case reports, 39, 101710. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2022.101710
 
Siqueira, L. T. D., Santos, A. P. D., Silva, R. L. F., Moreira, P. A. M., Vitor, J. D. S., & Ribeiro, V. V. (2023). Vocal Self-Perception of Home Office Workers During the COVID-19 Pandemic. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 37(1), 144.e15–144.e22. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.10.016
 
Vance, D., Shah, P., & Sataloff, R. T. (2021). COVID-19: Impact on the Musician and Returning to Singing; A Literature Review. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(21)00003-5. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.12.042

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 6:2022

Vi måste prata om knarr.

Sånglogopedens sista inlägg under 2022 berör knarr. Det där karaktäristiska, lågfrekventa ljudet i rösten som faktiskt tycks förekomma mer och mer. Vi hör det i tal vid frasslut överallt, i kassan, på nyheterna och i personalrummet. Eller i sång vid frasstart (hej Ke$ha, Kurt och Britney). Så hur definieras då just knarr och hur uppstår det?

Bild från https://www.elle.se/noje/det-handlar-britneys-hit-baby-one-more-time-om-egentligen/4478201
kärt barn har många namn

Ok, knarr. Vocal fry på engelska. Eller glottal fry. Eller pulse register, laryngealization, pulse phonation, strohbass, creak, croak, popcorning, glottal rattle, glottal scrape osv. Som inte sällan i sång- och röstvärlden är terminologin rik och spretig. Knarr brukar kallas det lägsta av våra fyra register. I vanlig ordning är ”register” ett till viss del godtyckligt använt begrepp, men definieras ofta som en helt och hållet laryngeal företeelse; en serie eller ett område av avgränsade fonationsfrekvenser som kan fås att klinga likartat. Registren kan gå omlott om varandra. Något förenklat kan en säga att vi människor har knarregister, modalregister, falsettregister och visselregister. Annan terminologi är knarregister, bröstregister, mellanregister, huvudregister samt flageolettregister. Listan fortsätter, men vi kan i alla fall enas om att just knarregistret räknas som det register där stämbanden svänger allra långsammast. De högre registren anses vara könsbundna, men just knarret har vi alla. Knarr har en mycket låg fonationsfrekvens som ger ett puttrande, knarrande ljud.

lågt subglottiskt tryck

När stämbanden är avspända kan luft sakta ”bubbla” igenom glottis, trots lågt subglottiskt tryck. Detta ger en långsam oscillation vilket skapar ett mycket lågfrekvent ljud. Vid denna typ av fonation dras arytenoidbrosken samman vilket gör att stämbanden kan pressas samman medan de är kompakta och ”slackiga” (slappa och avspända). Då blir den vibrerande massan stor och stämbanden rör sig oregelbundet. Just detta ger det typiska knarriga ljudet som faktiskt kan produceras med så låg frekvens (0.189 Hz) att det mänskliga örat inte förmår uppfatta det.

Oregelbundna stämbandsvibrationer vid knarr
bra eller dåligt?

Historiskt sett har knarr klassificerats som del i kliniska röststörningar och har associerats med felaktig röstanvändning. Röstkvalitéer såsom grov och vass röst har kopplats till knarr och kliniskt fört tankarna till strukturella stämbandsförändringar som exempelvis granulom. På senare år har knarr istället identifierats i normalpopulationen som en självvald del i vanligt tal, oftast vid frasslut. Då fenomenet generellt skapas genom lågt subglottiskt tryck och avspända stämband tänker man numer att en viss del knarr i rösten inte ger upphov till skador. Inom sångpedagogiken kan knarr till och med användas (bland annat av mig) som en teknik för att hitta avspänd fonation med lagom mycket subglottiskt tryck. Ingen fara på taket under kontrollerade former, alltså. Däremot kan mycket knarr – eller hastigt uppkommen knarr – säga en hel del om individens röstbeteende och där kan det vara en god idé att bolla med en logoped. En genomgående knarrig röst skulle åtminstone teoretiskt innebära en ganska risig teknik som i sig skulle kunna leda till röststörningar.

Hypoknarr och hyperknarr

Det knarr som anses vara vanligast förekommande är hypoknarr, det vill säga där det subglottiska trycket är lågt, luftflödet är svagt och stämbanden är relativt avspända och ”slappa”. Frasslutsknarr beror generellt på att luften börjar ta slut eller att vi lägger av med stödet lite i förtid. Rösten kan då låta trött och energilös. Motsatsen, när stämbanden pressas samman med för högt subglottiskt tryck och den muskulära stängningskraften blir för stark, leder till en hyperfunktionell röst. Så pass sammanpressade stämband kan även de ha svårt att vibrera regelbundet och fritt. En pressad röst med för högt lufttryck kan leda till knarr. Då kallas fenomenet hyperknarr. Här är bakgrunden mer problematisk och risken för röststörning ökar.

kulturellt betingat knarr

Knarr förekommer i många språk, i många kulturer och i varierande kontext. Knarr anses bli alltmer vanligt i världen, inte minst på grund av fler och fler unga kvinnor tycks knarra i större utsträckning. Rapporter kring ökad förekomst av knarr hos kvinnor mellan 20 och 30 år har dykt upp i USA, Storbritannien och Australien. I USA har knarr uppmärksammats hos unga kvinnor i mansdominerade branscher såsom inom finans och media, vilket lett till att knarr setts som ett medel för att kommunicera seriositet, intelligens och beslutsamhet. Forskning pågår kring hur det kommer sig att knarr bland unga kvinnor i väst tycks öka och det finns ett antal hypoteser kring bakomliggande orsak. Att vilja signalera status är den mest prominenta. Vi vet redan att en lågfrekvent röst (ja – mer liknande en mansröst) uppfattas ha högre status än en en ljusare röst. Även ålder ger status (upp till en viss gräns såklart, hej ålderism) och i 20 – 30-årsåldern är många kvinnors röster fortfarande mindre kraftiga och mörka än efter de frekvenssänkande hormonella- och strukturella förändringar som sker hos kvinnor i högre ålder. Sammantaget skulle alltså strategin hos unga kvinnor i väst att sänka pitchen för att signalera sin, åtminstone relativt höga, status ge incitament att hamna i knarregistret. Teorin är att kvinnan därigenom uppfattas som mer kraftfull och dominant.

så varför måste vi prata om knarr?

Jo, för att flera studier visar att knarr hos just unga kvinnor uppfattas negativt av lyssnaren. Negativt till den grad att talaren attribueras egenskaper vi inte kan utröna enbart genom rösten. År 2014 mätte Anderson et al. unga vuxnas ”emplyability” (”anställningsbarhet”) enligt 800 lyssnare (lika många kvinnor som män) enbart baserat på röstinspelningar. Lyssnarna fick bedöma röstinspelningar av sju kvinnor och sju män och gradera egenskaper såsom kompetens, pålitlighet, utbildningsnivå och attraktivitet samt till sist avgöra om personen i fråga var en bra idé att anställa. Graden av knarr uppmättes i samtliga röstinspelningar.

Graf från Anderson et al., 2014

Det visade sig att knarr uppfattades negativt hos båda könen, av båda könen, oavsett lyssnarens ålder. Men – just unga kvinnor med hög andel knarr uppfattades som mest negativt av båda könen och dessa kvinnor skattades i högre grad som mindre kompetenta, mindre trovärdiga, mindre attraktiva och framför allt, mindre anställningsbara. Denna studie har sina brister men är trots allt intressant läsning.

studie från 2022

Studien av Anderson et al. replikerades till stor del i år av Pointer et al.. Sextio rekryteringsansvariga företagare, både kvinnor och män, i sydöstra USA fick lyssna på tre röstinspelningar av unga kvinnor med varierande grad av knarr. Lyssnarna fick sedan gradera olika egenskaper hos talaren, bland annat rörande mental förmåga, personlighet och social kompetens – allt utifrån röstprover. Slutligen skulle lyssnarna ta ställning till talarens eventuella anställningsbarhet.
Lyssnarna hade inga svårigheter att identifiera knarrigt tal respektive tal utan knarr. Även i denna studie skattade lyssnarna – såväl kvinnor som män – röstinspelningarna med knarr mer negativt. Talarna med knarr attribuerades i större utsträckning egenskaper såsom mindre pålitliga, lägre utbildade och mindre kompetenta. De knarrande talarna ansågs även här vara mindre anställningsbara än de utan knarr.

knarrande kvinnor ett hot?

Så vad är det som gör att både kvinnor och män attribuerar knarrande unga kvinnor sämre egenskaper? Betraktar vi trots allt knarr som patologiskt och tänker att personen i fråga säkert bär på en massa andra krämpor? Delar vi istället uppfattningen att knarrande unga kvinnor faktiskt är mer kraftfulla och dominanta, vilket i så fall skulle kunna utgöra ett hot? Är den negativa bedömningen av knarrande unga kvinnor bara ytterligare ett symptom på gammal hederligt kvinnoförakt? Associerar vi okända, knarrande unga kvinnor med knarrande kvinnor i populärkulturen som vi innerst inne ser ner på? Vem vet? Kanske har kvinnor som Kim Kardashian, aka ”The queen of vocal fry”, under de senaste åren bidragit till att normalisera knarr. Och möjligen har lyssnare skattat henne som lägre utbildad, mindre attraktiv och mindre kompetent. Sist jag kollade var hon en juridikstuderande, sexsymbol-förklarad dollarmiljardär.

Knarrande Kim.

Referenser

Anderson, R. C., Klofstad, C. A., Mayew, W. J., & Venkatachalam, M. (2014). Vocal fry may undermine the success of young women in the labor market. PloS one, 9(5), e97506. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0097506
 

Lindblad, P. (1992). Rösten. Lund: Studentlitteratur.

Pointer, N. F., van Mersbergen, M., & Nanjundeswaran, C. D. (2022). Listeners’ Attitudes Towards Young Women With Glottal Fry. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(22)00281-8. Advance online publication.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.09.007

Sundberg, J. (2001). Röstlära (3 uppl.). Proprius.

Wolk, L., Abdelli-Beruh, N. B., & Slavin, D. (2012). Habitual use of vocal fry in young adult female speakers. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 26(3), e111–e116. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2011.04.007

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 5:2022

Vi måste prata om infektion och tal.

Sånglogopedens andra inlägg för hösten berör mer logopedi än sång. Den här gången vill jag passa på att förmedla fynd från egen forskning. Artikeln Infection and speech: Disfluency and other speech symptoms in Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome publicerades nyligen i Journal of Communication Disorders. Jag och mina medförfattare har undersökt eventuell talflytspåverkan hos barn med Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, PANS. Skulle en infektion – såsom vid PANS – kunna påverka de funktioner i hjärnan vars uppgift är att planera och utföra tal? För att få ett bättre grepp kring detta behöver vi backa bandet över 100 år.

Bild från https://leader.pubs.asha.org/do/10.1044/pandas-spreading-the-acronym/full/
Tidigt 1900-tal

År 1916 beskrev Constantin von Economo palilali (ofrivilliga repetitioner av ord och fraser) hos patienter med encefalitis letargica, en hjärninflammation vanligen orsakad av virus.

Några år senare, 1938, publicerade logopeden och forskaren Mildred Berry (på bilden) delar av sin forskning kring barns kommunikation. Berry hade jämfört medicinsk bakgrund hos 430 barn med stamning med en kontrollgrupp bestående av 462 barn utan stamning och funnit att barnen med stamning hade varit sjuka oftare och mer allvarligt än kontrollgruppen. Hon fann också att stamningsdebut ofta föregåtts av infektioner såsom halsfluss och scharlakansfeber.

Året efter publicerade Berry tillsammmans med West och Nelson (1939) en studie där man funnit att av 204 individer som stammar hade 34% associerat stamningsdebuten med en infektion.

pans och pandas

Vid PANS, eller PANDAS, Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome Associated with Streptococcal Infections, drabbas barn av akuta neuropsykiatriska symptom. I många fall vittnar föräldrar om att förändringarna sker över en natt. Vid PANDAS anses barnets sjukdomstillstånd bero på en autoimmun rektion på Grupp A Streptokocker, GAS. GAS ligger vanligen bakom de sjukdomar ni minns att Berry forskade på, nämligen halsfluss och scharlakansfeber. Vid PANS kan även andra infektioner såsom borrelia och mykoplasma trigga tillståndet. PANS är paraplybegreppet som numer inkluderar PANDAS. Inklusionskriterier för PANS är plötslig uppkomst eller plötsligt återkommande av tvångssyndrom (OCD) eller selektiv ätstörning med samförekomst av minst två av följande neuropsykiatriska symtom, även dessa med akut debut;
– separationsångest eller ökad separationsångest
– sensorisk förstärkning av motoriska avvikelser, inklusive tics och dysgrafi
– beteendemässig regression
– plötsligt försämrad prestation i skolan
– humörsvängningar (irritation, aggression och/eller allvarliga oppositionella beteenden)
– urineringssymptom
– somatiska tecken, inklusive sömnstörningar
Symptomen ska inte kunnas förklaras av annan känd neurologisk eller medicinsk sjukdom.

Bild från: https://www.pandasppn.org/wp-content/uploads/2013/07/PANS-GIRL-IMAGE.jpg
pans och TALFLYT

Under 2010-talet publicerades flera artiklar kring PANS och aktuella symptom. Bland mindre uppmärksammade symptom noterades påverkan på talflyt. Calaprice et al. fann talflytsproblematik, till exempel stamning, hos 37% av PANS-drabbade i sin studie, och Maguire (2010) argumenterade för att ett fall av plötslig debut av stamning borde ses som PANDAS. Trots dessa fascinerande fynd fanns ännu ingen forskningsstudie som helt fokuserade på tal och kommunikation vid PANS. Kunde PANS vara den ingång som reaktualiserade den över 100 år gamla eventuella kopplingen mellan infektion och tal? Det ville jag och mina medförfattare ta reda på.

metod

En nätbaserat frågeformulär med fokus på PANS-symptom (för att kunna jämföra symptom samt utesluta barn som inte uppfyllde kriterierna för PANS ), demografiska uppgifter samt kommunikation distribuerades genom två intresseorganisationer till vårdnadshavare till barn med misstänkt och/eller bekräftad PANS/PANDAS. Frågorna kring kommunikation var främst inriktade på tal, talflyt och medrörelser och baserades på vedertagen kunskap om stamning och skenande tal. Vårdnadshavare ombads ange huruvida ett visst symptom förekom hos deras barn samt i vilken utsträckning. Vi var noga med att ställa såväl mycket specifika frågor kring diverse symptom, exempelvis stavelserepetitioner, som att ställa bredare frågor såsom ”Stammar ditt barn?”. På detta sätt ämnade vi komma åt samtliga eventuella talflytsförändringar i samband med PANS hos barnen, även de som en vårdnadshavare och lekman kanske inte automatiskt skulle tolka som talflytsproblematik eller stamning. Även frågor kring barnets röst och språkliga förmåga inkluderades. Vi bad också vårdnadshavare ange huruvida det hos barnet förekom vokala tics, tecken på selektiv mutism samt ”babytalk” (att barnet plötsligt låter yngre), då dessa tre fynd förekommit i tidigare studier kring PANS. Samtliga frågor ställdes i kontexten av förändring i samband med debut av PANS- och/eller PANDAS-symptom . I studien kallades föräldrarna för ”vårdnadshavare” och barnen för ”deltagare”.

speech disfluency score

Kring de elva frågor som specifikt berörde talflyt fick vårdnadshavarna gradera förekomsten på en Likertskala; “Aldrig”, “Ibland”, “Ofta” eller “Mycket ofta”. De kunde även svara ”Vet ej”. Svaren viktades sedan med 0-3 poäng. Svaren ”Vet ej” exkluderades. Cronbachs alpha på dessa elva items var 0, 84, vilket indikerar god reliabilitet; att samtliga items mäter samma bakomliggande koncept. Utifrån denna poängsättning fick sedan varje deltagare en viss Speech Disfluency Score, SDS. All statistik räknades i programmet SPSS.

Speech disfluency Items som vårdnadshavarna graderade förekom “Aldrig”, “Ibland”, “Ofta” eller “Mycket ofta”.
resultat

Totalt fyllde 59 vårdnadshavare i frågeformuläret. Av dessa exkluderades fyra deltagare då de inte bedömdes uppfylla kriterierna för PANS. Av de 55 barn som var kvar i studien hade 74,5% (n = 41) en formell PANS- eller PANDAS-diagnos. Av de övriga var åtta odiagnosticerade och sex utreddes för PANS under studiens gång. Deltagarna utan diagnos skiljde sig inte från de med formell diagnos i något avseende, vare sig kring PANS-symptom, demografi eller SDS. Över 80% av vårdnadshavarna associerade barnets symptom-debut till en eller flera infektioner.

förändringar i talflyt

På frågan ”Har ditt barns talflyt försämrats i samband med debut av PANS/PANDAS-symptom?” svarade över hälften av vårdnadshavarna ”ja”. Försämrats talflyt definierades i frågan som ”repetitioner, verbala blockeringar, förlängningar av ljud och/eller tal i avvikande tempo”. Av deltagarna där talflytsförsämring angavs var ca 60% pojkar och ca 40% flickor.

Fördelning försämrat talflyt kontra icke-försämrat talflyt i samband med debut av PANS/PANDAS-symptom
Distribution av talflytssymptom

Kring de 11 talflytssymptomen som graderades var det mest förekommande ett avsevärt högre taltempo än före PANS (förekom i olika grad hos 48% av deltagarna). Det näst mest förekommande var superfluous verbal behavior, det vill säga tillägg av ord och ljud såsom ”eeehh”, ”um” och ”typ”/”liksom” (förekom hos 60%) och nummer tre var verbala blockeringar (förekom hos 46%). När det kom till motoriska symptom vid tal (medrörelser) var det mest förekommande ofrivilliga rörelser i ögon, ansikte och/eller kropp vilket 60% av vårdnadshavarna sett hos sitt barn.

distribution av speech disfluency score

Rapporterade talflytssymptom poängsattes och kodades om till ett individuellt Speech Disfluency Score, SDS. Deltagarna varierade i SDS mellan 0 – 26. De 25% med högst SDS (the fourth quartile ≥11.5, n = 14) och de med lägst SDS (first quartile ≤ 3.4, n = 14) jämfördes sedan avseende andra variabler. Deltagarna med hög SDS var äldre vid tiden för studien (16,5 vs 13,5 år) och hade högre förekomst av autism (50% vs 14%). Inga anmärkningsvärda skillnader sågs kring kön, ålder vid PANS/PANDAS-debut, PANS/PANDAS-diagnosstatus, eller ytterligare diagnos av Tourettes syndrom, språkstörning, ADHD eller ADD.

Boxplot av distribution av SDS
stamning och andra talsymptom

Av samtliga deltagare hade 16% (n = 9) stammat vid någon tidpunkt i livet. Sju hade stammat i sex månader eller längre, vilket kan indikera att det handlar om en befäst stamning. Vid tidpunkten för enkäten angav ingen av vårdnadshavarna att deras barn stammade i nuläget. Hela 49% av vårdnadshavarna angav att deras barn pratade mindre än före PANS-debut. Nästan lika många, 47%, rapporterade att deras barns tal nu var svårare att förstå och 38% angav att barnet hade fått nedsatt artikulatorisk förmåga efter PANS-debut. Vokala tics förekom hos 87%, ”babytalk” hos 57% och tecken på selektiv mutism hos 34%.

nya fynd

I frågeformuläret uppmuntrades vårdnadshavare att kommentera fritt kring barnets kommunikation efter PANS-debut. Här fann vi att flera symptom snarare rörde barnets språkliga förmåga och barnets röst. Flera vårdnadshavare lyfte nedsatt ordmobilisering, yttrande av halva ord eller meningar, begränsningar i ordförråd samt svårighet att initiera tal. Vissa hade noterat nedsättningar barnets oralmotorik och andra rapporterade monoton röst, att barnet tycktes prata med en annan dialekt eller förändringar i röstkaraktär och röststyrka, exempelvis att barnet börjat viska.

diskussion

Över hälften av vårdnadshavarna till en grupp barn med bekräftad eller misstänkt PANS rapporterade nedsatt talflyt hos sitt barn i samband med sjukdomsdebut. Vårdnadshavarna bekräftade också att det nedsatta talflytet ledde till stress hos barnet samt till undvikande av tal. Trots att en majoritet av vårdnadshavarna noterat nedsatt talflyt tycktes de inte fullt ut associera talflytssymptomen till stamning eller skenande tal. Viss tidigare forskning har pekat på att vårdnadshavare brukar vara överens med experter kring vilka talflytssymptom som ska tolkas som stamning. Å andra sidan har andra studier visat att lekmän generellt enbart identifierar repetitioner som stamning och inte symptom som blockeringar och förlängningar. Vi ställer oss således frågan kring hur de bekräftade talflytssymptomen kopplade till PANS skall betecknas. Vi konstaterar också att siffran kring livstidsprevalens av stamning i gruppen var relativt hög, 16%. I befolkningen i stort anses livstidsprevalens av stamning vara 5-10%.

Nytt ljus på gamla fynd

Av fyra författare är tre logopeder. Vi ville vrida och vända på tidigare bekräftade fynd, såsom vokala tics, ”babytalk” och tecken på selektiv mutism, och belysa dem ur ett logopediskt perspektiv. Vad är exempelvis skillnaden mellan stamningssymptom med samtidiga medrörelser och vokala och motoriska tics? Skulle det kunna vara så att den massiva förekomsten av vokala och motoriska tics (över 80% av barnen) i själva verket delvis var talflytsproblematik eller stamning som vårdnadshavarna helt enkelt missade? Vokala tics, såsom harklande, ljudande och ordrepetitioner kan i flera avseenden likna stamning. År 2007 vände Thirumalai et al. på perspektivet och lyfte att tics-problematik såsom Tourettes syndrom kan missas hos barn med stamning eftersom symptomen är så pass lika. I vår studie ombads inte vårdnadshavarna beskriva exakt hur barnens tics manifesterades och heller inte vid vilka tillfällen de uppstod (exempelvis under tal eller då barnet inte pratade). Framtida studier bör fortsätta undersöka eventuell överlappning mellan talflytsproblematik och vokala och motoriska tics.
”Babytalk”, då? Det har i tidigare PANS-studier tolkats som beteendemässig regression hos barnen, att de helt enkelt går bakåt i sin utveckling. Vi funderade istället på exakt vad vårdnadshavarna såg. Tack vare att vi ställt så specifika frågor kring tal- och språksymptom kunde vi konstatera att man sett fenomen som;
– nedsatt artikulation
– minskad förståelighet
– förlust av ordförråd
– yttrande av halva ord och halva meningar
– mindre andel tal än tidigare
– förändring av röstkaraktär, röstintensitet och röstläge
Vi kunde också konstatera att bland de barn som uppvisade symptomen ovan ansågs inte alla ha uppvisat beteendemässig regression, samt att bland de barn där vårdnadshavare sett regression uppvisade inte alla tal- och språksymptom. Kan ”babytalk” i själva verket – eller delvis – istället vara patologiska symptom som drabbar tal, språk och röst? Även detta bör undersökas vidare i framtida studier.
Slutligen tecken på mutistiskt beteende eller selektiv mutism. I studien är andelen barn som uppvisar detta signifikant större än i övriga befolkningen, 33% vs 0,2 – 2%. Selektiv mutism räknas som en ångestdiagnos där individen inte förmår tala i vissa sociala situationer. I den aktuella studien lyfte vårdnadshavare snarare att deras barn kunde ha perioder av att inte kunna initiera tal oberoende av situation och kontext. En av vårdnadshavarna beskrev att barnet öppnande munnen och försökte prata men inget ljud kom ut. Detta lyfter tankar kring en annan sorts mutistiskt beteende som möjligen skulle kunna kopplas till oralmotoriska svårigheter, talapraxi eller nedsatt tal- och röstkoordination.

infektion och tal

Om vi nu minns Mildred Berry och studierna från tidigt 1900-tal; vad är kopplingen mellan infektion och tal? Vad har halsfluss och PANS gemensamt? GAS-infektion. Finns det en då gemensam nämnare mellan GAS-infektion och talflytsproblematik? Svaret är ja.

Hur påverkas hjärnan av autoimmuna reaktioner vid infektion?
Bild från: https://www.mikaeljensen.nu/signalsubstans-och-vattenlek

Vid PANDAS specifikt och ofta vid PANS finns en konstaterad GAS-infektion. Detta kan bekräftas genom att barnet uppvisar biomarkörer för autoimmuna reaktioner mot hjärninflammation i basala ganglierna. Den här mekanismen sker då antikroppar mot infektionen istället attackerar kroppens egna funktioner, i detta fall synaptiska proteiner i hjärnan. Vanligen ska hjärnan vara skyddad från infektioner med hjälp av BBB, blod-hjärn-barriären. Genom djurmodeller har forskare dock visat att just Streptokock-pyogener (GAS) kan migrera från vissa vävnader in till hjärnan efter upprepade GAS-infektioner. Den inflammatoriska reaktionen i hjärnan kunde då bryta ner BBB och auto-antikroppar (antikroppar riktade mot kroppsegna antigener) kunde ta sig in i hjärnan. Forskare har även konstaterat att GAS-specifika auto-antikroppar riktar in sig på dopaminreceptorerna i basala ganglierna. Om signalöverföringen till och från basala ganglierna blir nedsatt leder detta till basala-ganglie-dysfunktion.

Basala ganglierna.
Bild från: https://library.neura.edu.au/wp-content/uploads/sites/3/2013/05/Basal-ganglia-cropped-1200×675-cropped.jpg

Basala ganglierna har funktionella kopplingar till flera delar av motorcortex, motoriska hjärnbarken. Här finns även kopplingar mellan cortex – basala ganglierna – Thalamus. Den primära uppgiften för denna loop är att kontrollera vårt beteende beträffande motorik, kognition och motivation. En del av basala ganglierna (putamen) är också kopplad till supplementära motorarean i cortex. Denna koppling ämnar till att styra timingen av rörelser i inlärda rörelsesekvenser – såsom tal. Professorn och stamningsforskaren Per Alm menar att stamning är en följd av en nedsättning i basala-ganglie-loopen, vars uppgift är att initiera motoriska program för tal. Denna teori stöds av det faktum att skador i basala ganglierna ofta leder till neurogen stamning. Även sjukdomar där basala ganglierna påverkas, såsom Parkinson, leder ofta till tal- och motorikpåverkan. Skenande tal tros också ha sin grund i störningar i basala ganglie-systemet, liksom motoriska symptom vid tics och medrörelser vid stamning.

slutsats

Sammantaget kan således basala-ganglie-dysfunktion kopplas till både PANS och till nedsatt talflyt. Då uppstår följande fråga; borde inte medicinering – mot infektion och/eller mot PANS – kunna leda till förbättrat talflyt? Jo, vi har vissa indikationer på det men mer forskning behövs. Noterbart i sammanhanget är att Alm (2020) konstaterat att såväl stamning som reumatisk feber (orsakas av GAS) minskade i incidens i mitten av 40-talet då penicillinet infördes. Trots att behöver veta mer kring dessa frågor vill jag och mina medförfattare redan nu uppmuntra logopeder till att alltid fråga vårdnadshavare om de kopplar debut av stamning och/eller förändrat talflyt, tal, språk eller röst hos sitt barn med en infektion. Fråga även hur besvären uppstod. Kom de gradvis eller hastigt? Noterar ni andra förändringar hos barnet?
Tack för att ni läst och hoppas att ni tycker att detta är lika spännande som vi. Endast en bråkdel av våra resultat nämns här så läs gärna hela artikeln. Referensen nedan är länkad. Ett varmt tack till mina medförfattare Anita McAllister, Anders Sand och sist men inte minst initiativtagare, kollega och kär vän leg. logoped Una Prosell. Ett innerligt tack riktas även till professor Per Alm som fungerat som ovärdeligt bollplank under studien.

Referenser

Alm, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of Communication Disorders, 37, 325–369.

Alm, P. (2020). Streptococcal infection as a major historical cause of stuttering: data, mechanisms, and current importance. Frontiers in Human Neuroscience, 14, 1–20. https://doi.org/10.3389/fnhum.2020.569519

Berry, W. F. (1938). A study of the medical history of stuttering children. Speech Monographs, 5 (1) 94-114. Published online: 02 Jun 2009 doi.org/10.1080/03637753809374854

Calaprice, D., Tona, J., Parker-Athill, E. C., & Murphy, T. K. (2017). A survey of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome characteristics and course. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, pp. 1-12. doi:10.1089/cap.2016.0105

Maguire, G. A., Viele, S. N., Agarwal, S., Handler, E., & Franklin, D. (2010). Stuttering onset associated with streptococcal infection: a case suggesting stuttering as PANDAS. Annals of Clinical Psychiatry, 22(4), 283-4.

Prosell, U., Norman, H., Sand, A., & McAllister, A. (2022). Infection and speech: Disfluency and other speech symptoms in Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome. Journal of communication disorders, 99, 106250.https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2022.10625

Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., & Lougee, L. (1998). Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections: Clinical description of the first 50 cases. The American Journal of Psychiatry, 155(2), 264-271.

Thirumalai, S., Gray-Holland, S., & Shah, N.S. (2007). Are we overlooking Tourette syndrome in children with persistent developmental stuttering. Journal of pediatric neurology, 05, 111-115.

West, R., Nelson, S., & Berry, M. (1939). The heredity of stuttering. Quarterly Journal of Speech, 25 (1), 23-30.

Här kan du läsa mer om PANS/PANDAS

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 4:2022

Vi måste prata om presbyfoni.

Presbyfoni. Ordet härstammar från grekiskans ”presby”; gammal, åldrad och ”foni”; ljud. En äldre människas röst, helt enkelt. Kallas vardagligt för åldersbetingad heshet och syftar på de perceptuella och akustiska förändringar som sker i rösten med, och på grund av, åldern. Presbyfoni drabbar 12 – 35% (olika siffror i olika studier) av alla över 65 år. Kardinalsymptom är svag och kraftlös röst, röstläckage, minskat röstomfång, svårighet att sjunga samt att det blir ansträngande att använda rösten som vanligt.

Äldre kvinna.
Bild från: https://www.flickr.com/photos/worldbank/3491849629
Vad händer i larynx?

När vi åldras sker otaliga strukturella och funktionella förändringar i vår kropp. Några exempel är förkalkning av brosk, muskelatrofi, slemhinneatrofi, minskad produktion av collagen och hyaluronsyra, minskad körtelaktivitet, minskad elasticitet och rent allmänt nedsatt överföring av nervimpulser i såväl knopp som kropp. Vid presbyfoni sker dessa processer även i larynx. De leder ofta till minskad stämbandsmassa, konkava stämband, glottisinsufficiens och pseudosulcus vocalis; ödem på undersidan av glottis.

Atrofiska, konkava stämband. Bild från Peres et al., 2022
Kompensatoriskt röstbeteende

När rösten förändras och inte fungerar som vanligt kan detta leda till kompensatoriska röstbeteenden. Vissa strategier är bra och gynnar röstfunktionen, men vissa fungerar sämre. Inte sällan börjar individen pressa rösten för att öka stämbandsslutningen med fonasteni och hypertrofi i fickbanden (falska stämbanden) som följd.

Atrofiska stämband under fonation med spolformad glottis, pressad muskulatur
och hypertrofiska fickband (pilarna). Bild från Peres et al., 2022.
Andra bidragande faktorer

Då kroppens åldrande även kan påverka respirationen, det vill säga lungkapacitet och andningsmuskulatur, blir det inte sällan en sekundär röstpåverkan. Lägre subglottalt tryck leder till sämre stämbandsslutning, lägre röstintensitet samt mindre andel utandningsluft vilket i sin tur kan leda till kortare fraser. I samband med pensionering finns en risk att individer minskar sin röstanvändning. Pandemin ledde till minskat socialt umgänge och till och med isolering av många äldre. Möjligheterna till samtal och skratt blev färre, körrepetitioner ställdes in och samtalen med medmänniskor i kvarteret uteblev. Röstens muskulatur är – som all muskulatur – beroende av träning för att vara i trim. Minskad användning kan leda till sämre funktion. Drabbas du dessutom av presbyfoni finns risk för en ond cirkel. Upplever du att rösten inte bär eller låter som vanligt kan det hända att du börjar undvika socialt samkväm och därigenom går miste om möjligheter att använda och träna rösten.

Så varför måste vi prata om presbyfoni?

För att presbyfoni är ett stort problem. Ett stort problem som många äldre bara finner sig i på grund av kunskapsbrist och missgynnande acceptans från såväl individen själv som från omgivningen. Det är väl inget konstigt med att morfar knappt hörs i telefonen längre, eller att hans röstläge gått upp markant? Han är ju gammal. Och det är väl inget att göra åt att farmor slutat gå på bokcirkeln med sina väninnor och slutat hålla tal på jul eftersom hon bara kraxar och harklar sig? Hon är ju gammal.
Jo.
Presbyfoni är en röststörning. Vid en röststörning bör du söka och få vård. Som logoped möter jag dagligen individer över 65 som bekymras över sina röster och som fått sina liv begränsade av presbyfoni, samt inte sällan av sekundär rösttrötthet. Kvinnor vars röster, beroende på om stämbanden tunnats ut eller drabbats av ödem, låter avsevärt gällare eller grövre. Kvinnor som inte längre gör sig hörda vid en middag, som slutar på kören för att de skäms över sin röst, eller som undviker bekanta på stan för att slippa prata. Och män som lider av sin numer instabila och ljusa röst eller som inte kan prata utan kraftig knarr. Män som upplever att de tappat sin pondus och sin manlighet och som avsäger sig uppdraget som ordförande i bostadsrättsföreningen på grund av rösten. Majoriteten av de jag träffar har ingen aning om att rösten kan förändras av åldrande, eller att det går att få hjälp. Och detta är alltså de få individer som faktiskt söker vård. Många gör det inte.

Aspiration

Ett annan mycket olustigt symptom på åldersförändringar i larynx är aspiration; att mat eller dryck tränger in i luftstrupen. Är stämbandens slutning nedsatt minskar glottis effektivitet som säkerhetsmekanism vid sväljning. Stämbandsatrofi kan också påverka det subglottiska trycket och det vacuum som skall ”dra” mat och dryck ner i matstrupen. Vid upprepad penetration, orsakad av nedsatt stämbandsslutning och försvagad svalgmuskulatur, ökar risken för lunginflammation.

Förändringar i presbylarynx

Presbyfoni kan ses som en såväl organisk som funktionell röststörning eftersom både laryngeala strukturer och röstens funktion kan drabbas. Om i vilken grad atrofi sker i thyroarytenoidmuskeln, TA (läs mer om TA i detta inlägg), samt på vilket sätt tvistar de lärde. Bokstavligen. I en studie menade man att påtaglig TA-atrofi är ett faktum och uppmätte signifikant skillnad i muskelbuntarnas diameter mellan individer 30-50 år och individer över 75 år (post mortem).

Muskelbuntar, del av en muskel (Obs ej TA)
Bild från: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/73/Muskelstruktur.png

En annan studie jämförde olika muskelfibrer i TA; röda, långsamma fibrer (tänk aerob, lågintensiv förbränning) och vita, snabba fibrer (tänk anaerob, explosiv förbränning) hos 109 individer i åldrarna 18 – 97 år (post mortem). Man fann att antalet röda och vita fibrer minskade efter 50 års ålder samt att fibervolymen ökade i främst röda fibrer. I ytterligare en studie där TA:s volym, längd, bredd och höjd mättes med MRI (magnetisk resonanstomografi) fann man å andra sidan ingen signifikant skillnad hos äldre.

Studie från 2022

I en studie från i år delades tretton deltagare (post mortem) upp i två grupper, åtta individer från 70 år och uppåt samt kontrollgrupp med fem individer mellan 25 och 40 år. Deras larynx och närmare bestämt TA undersöktes sedan med ny teknik. Stämbanden scannades med svepelektronmikroskop (SEM) vilket är en typ av elektronmikroskop som skapar bilder av objektet med hjälp av en elektronstråle. På så sätt kunde forskarna få en uppfattning av muskelns struktur och sammansättning i ett tvärsnitt, ner på muskelfibernivå. Parametrarna som undersöktes var muskelbuntarnas area, omkrets och diagonal. Forskarna fann att samtliga parametrar var signifikant mindre hos den äldre gruppen jämfört med kontrollgruppen. Muskelatrofi i stämbanden kan alltså kopplas till åldrande. Författarna lyfter dock att andel atrofi inte automatiskt behöver korrelera med andel röstsymptom, eftersom olika individer kan utveckla olika kompensatoriska mekanismer för att öka sin stämbandsslutning.

Livet är orättvist

Precis som forskningen beskriver drabbar presbyfoni inte alla, och de som drabbas gör det på olika sätt. Vi kan också vara olika rustade för att hantera stämbandsatrofi. Det finns gott om exempel på äldre utan några besvär och som lyckas behålla extraordinära röstresurser långt upp i åldrarna.

John Farnham, 73 år och enastående

Jag rekommenderar varmt äldre med nytillkomna röstbesvär att ta kontakt med vården, och jag rekommenderar även att vi som inte ännu har kommit upp i beaktansvärd ålder vid behov lyfter frågan med våra nära och kära över 65 år. Det finns hjälp att få. Några exempel är logopedisk röstbehandling, respiratorisk träning samt i vissa fall stämbandsinjektioner för att öka slutningen. Alla har rätt till en fungerande röst, oavsett ålder.

Referenser

Angerstein W. (2018). Stimm- und Kehlkopfveränderungen im Alter (Presbyphonie und Presbylarynx) [Vocal Changes and Laryngeal Modifications in the Elderly (Presbyphonia and Presbylarynx)]. Laryngo- rhino- otologie, 97(11), 772–776. https://doi.org/10.1055/a-0652-6758

Kosztyła-Hojna, B., Zdrojkowski, M., & Duchnowska, E. (2021). Presbyphonia as an Individual Process of Voice Change. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(21)00001-1. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.12.046

Peres, A., Pessim, A., Rodrigues, S. A., & Martins, R. (2022). Effect of Aging on the Vocal Muscle. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(22)00086-8. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.03.020

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka