Etikett: ätstörningar

Publicerat den
Inlägg 3:2024

Vi måste prata om klimakteriet – igen.

Hej alla kära läsare! Hoppas er sommar varit lika härlig som min. Nu drar jag igång hösten med allt vad det innebär och hoppas kunna hinna med 2-3 inlägg under terminen. Som ni minns handlade vårens sista inlägg om klimakteriet. Det verkar vara många av er som läst med intresse och jag har fått mycket uppskattning och fin respons kring detta ämnesval. Inlägget handlade hur rösten kan förändras under klimakteriet. Några exempel är sänkt grundfrekvens och signifikant lägre skattad röstkvalitet beträffande exempelvis jitter, signal/brus-ratio och s/z-ratio hos de postmenopausala kvinnorna (läs mer i det aktuella inlägget här). Jag avslutade förra gången med en frågeställning; Om nu hormonbehandling hjälper mot klimakteriesymptom – hjälper det även mot oönskade röstförändringar? Det ville belgiskan D’haeseleer och kollegor undersöka 2012.

Klimakteriet
Bild från: https://livehealthy.muhealth.org/sites/livehealthy/files/styles/1200×900/public/2023-04/menopause_1600x740-01.jpg?itok=bOdj4jc0
studie från 2012

D’haeseleer och kollegor var mycket väl medvetna om att det är svårt att skilja på kausala effekter på grund av klimakteriet och kausala effekter av själva åldrandet. Eftersom en longitudinell studie med samma kvinnor före och efter klimakteriet skulle ta många år, valde man att titta på olika individer i olika åldrar och stadie av klimakteriet. Här kan naturligtvis finnas individuella skillnader. Studien är inte perfekt, men den är en av mycket få studier som väljer att titta på röstpåverkan under klimakteriet kopplat till hormonterapi, HT.

metod

Studien genomfördes i två delstudier. I den första studien (D’haeseleer et al., 2011) jämfördes talröstkaraktäristika hos 22 unga kvinnor, 20 – 28 år, med 22 medelålders premenopausala (alltså inte i klimakteriet) kvinnor, 45 – 52 år, utan HT. Kvinnor i klimakteriet exkluderades i delstudie 1 för att kunna bortse från hormonell röstpåverkan under själva övergången. Man tittade på objektiva utfallsmått såsom akustisk analys och aerodynamiska resultat och subjektiva utfallsmått såsom perceptuell analys av lyssnare, videostroboskopi samt självskattning. Resultatet i delstudie 1 visade de medelålders premenopausala kvinnorna hade ett mindre röstomfång, lägre röstintensitet och lägre genomsnittlig grundton än de unga kvinnorna. Skillnaden var 13 Hz. Med detta vill man alltså visa att rösten förändras enbart av ålder, bortsett från hormoniell påverkan av klimakteriet.

Stjärnor då och nu. Alla på bilden är 50 år.
Collage tillverkat av bilder från: https://www.today.com


I delstudie 2 var huvudsyftet att undersöka eventuell effekt av HT på rösten hos postmenopausala kvinnor med och utan HT. Man vill även se om det fanns skillnader utifrån vilken HT som satts in, östrogen eller östrogen i kombination med progesteron. Nu har vi alltså redan slagit fast att rösten förändras på grund av åldrandet i sig. Återigen testades talrösten hos 59 postmenopausala kvinnor med HT och 46 postmenopausala kvinnor utan HT med fokus på akustisk analys, aerodynamiska resultat samt perceptuell analys av lyssnare, videostroboskopi och självskattning. Här användes även Dysphonia Severity Index, ungefär skattning av heshet, gjord av lyssnare. Studierna är icke-randomiserade tvärsnittsstudier. Det vill säga att man inte mäter samma kvinnor före och efter och att urvalet inte är randomiserat. Här måste man ju helt enkelt veta deltagarnas ålder samt vilka som tar hormonbehandling och inte.

resultat delstudie 2

Båda grupperna uppvisade en generellt god röstkvalitet vid såväl objektiv som subjektiv bedömning. Postmenopausala kvinnor utan HT hade dock en signifikant lägre genomsnittlig grundton än kvinnorna med HT. Skillnaden var 14 Hz, ungefär 1,3 halvtoner. Deltagarna utan HT kunde också fonera lägre än deltagarna med HT. Forskarna fann ingen skillnad i röstkvalitet mellan grupperna med HT med östrogen och HT med östrogen/progesteron. Man lyfter dock att östrogengruppen var mindre (n=16) än östrogen/progesteron.gruppen (n=43) och att säkra slutsatser kan vara svårt att dra. Forskarna gjorde också en annan spännande upptäckt.

bmi och östrogen

Hos postmenopausala kvinnor blir fettvävnad huvudkällan till östrogenproduktion. När en fettcell växer ökar nivån av endogent (kroppseget) östrogen. Kvinnor med högre BMI (Body Mass Index) har alltså högre östrogennivåer än kvinnor med typisk vikt. Mycket riktigt fann forskarna en högre genomsnittlig talgrundton hos de postmenopausala kvinnorna utan HT och med högt BMI än hos de med typiskt BMI. Högt BMI har alltså en ”skyddande effekt” mot sänkning av röstläget.

Grundtonsfrekvens i talröst hos kvinnor före klimakteriet, efter klimakteriet med HT, efter klimakteriet utan HT med högt BMI och efter klimakteriet utan HT med lågt BMI.
Bild från D’haeseleer et al., 2012. 
så varför måste vi prata om klimakteriet – igen?

För att vi kvinnor behöver all information vi kan få kring klimakteriet och de förändringar det innebär. Finns möjlighet att påverka vasomotoriska, psykiska och strukturella symptom så ska vi ha en chans att göra det. I studierna ovan fann man ingen negativ påverkan på röstkvalitet eller självskattade röstbesvär. Det är bra. Andra studier har dock visat på detta. Som D’haeseleer och kollegor påpekar är medelålders kvinnor en mycket heterogen grupp som dessutom har olika röstkrav beroende på yrke. I dessa studier har man kontrollerat för ålder, BMI och rökning men andra parametrar såsom livsstil, röstvanor och rösthygien är svårare att följa upp exakt.

förändrat röstläge – bra, dåligt eller skitsamma?

Den tydligaste röstskillnaden mellan postmenopausala kvinnor med och utan HT är alltså röstläget, vilket var lägre hos kvinnor som inte genomgått hormonbehandling. Men varför sjunker röstläget i och med klimakteriet? Sannolikt påverkar flera faktorer. Risken för ödem i stämbanden ökar då östrogenet går ner och vätska i stämbandet ökar naturligtvis massan. I vårt åldrande larynx försämras också elasticiteten vilket kan förlångsamma svängningarna. Sammantaget går antal svängningar per sekund ner och då sänks grundtonen. Är det så farligt då? Lite mörkare, grövre röst med åren. Vi tjejer måste ju höja våra röster för att höras? Nja, det är väl själva förändringen som är grejen. Att vi plötsligt måste förhålla oss till en annan röst och stämband som rör sig annorlunda. Att vårt omfång påverkas och att det kan kännas ”tyngre” att använda rösten. Vill vi det eller vill vi inte det? Ju mer vi vet desto lättare kan vi göra medvetna val. Hormonbehandling under klimakteriet kan minska antalet oönskade, osköna symptom – även röstförändringar.

Kom ihåg att läkare alltid behöver ta ställning till och övervaka all hormonell behandling.

Referenser

D’haeseleer, E., Depypere, H., Claeys, S., Wuyts, F. L., Baudonck, N., & Van Lierde, K. M. (2011). Vocal characteristics of middle-aged premenopausal women. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 25(3), 360–366. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2009.10.016

D’haeseleer, E., Van Lierde, K., Claeys, S., & Depypere, H. (2012). The impact of menopause and hormone therapy on voice and nasal resonance. Facts, views & vision in ObGyn, 4(1), 38–41.

D’haeseleer, E., Depypere, H., Claeys, S., Baudonck, N., & Van Lierde, K. (2012). The impact of hormone therapy on vocal quality in postmenopausal women. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 26(5), 671.e1–671.e6717. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2011.11.011

Shankar, R., Raj, A., Rathore, P. K., Meher, R., Kaushik, S., & Batra, V. (2022). Menopause and its Effect on Voice. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 74(Suppl 3), 5524–5530. https://doi.org/10.1007/s12070-021-02870-9

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/medicinens-abc/2023/05/abc-om-klimakterievard/

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 2:2024

Vi måste prata om klimakteriet.

Klimakteriet. Vi tar det igen, som exponeringsterapi. Klimakteriet.
Det bara finns där. För vissa; inget större bekymmer. För andra; elefanten i rummet, Mount Doom eller det slutgiltiga kvittot på att bäst före-datumet gått ut. Vi kan kan inte klicka i Nej tack-rutan eller avregistrera oss. Klimakteriet kommer, förr eller senare. Klimakteriet, eller snarare minskningen av könshormon, sker hos både (biologiska) kvinnor och män, men hos kvinnor är de kroppsliga förändringarna större. Män har generellt en jämnare hormonell nedgång. Efter fyrtioårsåldern minskar testosteronet hos män med ca 1% per år. Nedgången påverkar vanligen inte möjligheten till reproduktion, även vid högre ålder. Testosteronet minskar olika mycket hos olika individer. Hos vissa män ses en kraftigare nedgång och det är oftast de männen som får ”klimakteriesymptom”. Exempel på dessa är
– nedsatt sexlust
– svårighet att få erektion
– obehag eller svullnad i brösten
– infertilitet
– påverkan på skelettet och minskning i längd
– minskat självförtroende
– minskad muskelmassa
– sömnstörningar
– vallningar och svettningar

Ok, 1 – 1. Ni män kan också få bekymmer. Trots det kommer det här inlägget främst att beröra hur kvinnor påverkas. När det kommer till klimakteriet finns det faktiskt – kors i taket – forskning gjord på företrädelsevis kvinnor.

Ett medelålders par.
Bild från: https://thatgrapejuice.net/2024/01/beyonce-jay-z-step-out-in-style-for-lebron-james-studio-54-themed-birthday-bash/
Reclaim the klimakterie

Många teman här i bloggen rör inte mig personligen, men det här gör det. Jag tänkte därför bli lite personlig här i inledningen av detta inlägg. Jag är i förklimakteriet eller perimenopaus. Sannolikt snart i mittenfasen; klimakteriet, menopaus (den tredje och sista fasen kallas postklimakteriet, postmenopaus, och varar livet ut). Ibland delas klimakteriet upp i fyra faser; premenopaus, perimenopause – övergångsperiod till menopaus, menopaus och postmenopaus. Många av mina kvinnliga vänner och kollegor är i samma stadie som jag. Vi sätter en ära i att prata med varandra om klimakteriet, dess symptom och vilka hjälpmedel som finns. Jag har ingen aning om hur generationerna före oss har berört saken med varandra, men jag tänker att det är väldigt viktigt att adressera och normalisera klimakteriet. Vi ska prata med varandra och samhället ska lyfta klimakteriet i media och i kulturen. Det görs faktiskt också i större utsträckning nu. I en av krönikorna jag nyligen läst kring ämnet synliggjorde författarinnan hur man förr sänkte rösten eller viskade om man pratade om klimakteriebesvär på arbetsplatsen. Inte nu längre. Du ska kunna prata om oönskade klimakteriesymptom precis som du kan prata om sömnsvårigheter på grund av småbarn eller besvär av en bruten arm. Bort med skam, skuld och ålderism och in med fakta, systerskap och lösningsorienterade tips. Jag och mina väninnor har exempelvis givit varandra råd kring träning (ökad muskelmassa), sömn (helst rutinbunden), mat (näringsriktig) och framför allt hormonbehandling (boka tid idag!). Det är nog ingen slump att många hormonpreparat blev restnoterade i Sverige när vi kvinnor väl började prata med varandra. Jag överdriver inte när jag säger att vänner till mig beskriver att jag räddat deras liv efter att de tipsats om och inlett hormonbehandling. Naturligtvis behöver behandlingen alltid ordineras och övervakas av en god läkare. Här kommer tyvärr några anekdotiska exempel på läkare som kanske inte ska arbeta med medelålders kvinnor som patientgrupp. Jag tänker på en god vän vars läkare inte ville skriva ut hormonpreparat baserat på att hon var yngre än hans flickvän som ”absolut inte var i klimakteriet” och då kunde min vän inte heller vara det, eller de många bekanta som förvirrade kommit ut från läkaren med recept på antidepressiva istället för hormontabletter, eller hur jag själv initialt nekades hormonbehandling av en kvinnlig (!) läkare för att jag ”var så fin”.

klimakteriet – ett kunskapsglapp?

Även på nätet skiljer sig uppgifterna kring klimakteriesymptom ofta åt. Rejält. Jag tar mig friheten att citera några hemsidor kring exemplet ”vallningar” här. Vad är då vallningar och hur känns det, undrade jag för ungefär ett år sedan.
Enligt en vårdgivare ser det ut så här:
”Vallningar uppstår i samband med att mensen slutar, vanligen i 50-årsåldern. Det är väldigt individuellt hur det påverkar dig. Vissa har inga besvär, andra har besvär som går att hantera, medan andra kan ha så svåra besvär att det påverkar livet negativt.”
Lite vagt, tycker jag. Och kommer verkligen vallningarna när mensen slutar?
Så här skriver en annan vårdgivare:
”Värmevallningar och svettningar är de besvär som flest människor förknippar med klimakteriet. Vallningar och svettningar beror på att kroppens förmåga att reglera temperaturen kommer i obalans när nivåerna av östrogen minskar. Värmevallningar börjar oftast i höjd med hjärtat och breder sedan ut sig uppåt över halsen, ansiktet, hårfästet och ut i armarna. Ibland sprids känslan över hela kroppen. Du känner dig väldigt varm. Du kan också uppleva att du blir röd i ansiktet, svettas på kroppen, i ansiktet och i hårfästet. En del kvinnor får hjärtklappning och en känsla av ångest när detta händer.”  
Aha, här benämns alltså inte bara känslan av värme utan även av ångest. Väldigt viktig information, tycker jag.
En aktör inom vårdartiklar för kvinnor vågar vara ännu tydligare:
”Vissa klimakteriesymptom är förknippade med eller kan leda till ångestkänslor. Värmevallningar påminner om panikattacker och orsakar ibland både svettningar och hjärtklappning.”
Ok! Då var det alltså vallningar jag hade börjat känna, vilka för mig inte alls förknippades med en värmekänsla. Detta hade jag absolut ingen aning om. Det var tack vare just den här hemsidan som jag bestämde mig för att söka hjälp.

vad händer i klimakteriet?

För kvinnor börjar klimakteriets första fas någonstans runt 40 års ålder. Äggstockarnas produktion av östrogen och pregesteron börjar svikta. Lutealfasen, den sista delen av kvinnans menstruationscykel, kan påverkas med minskad progesteronstegring och cykeln kan bli kortare. När östrogenproduktionen har minskat till en viss nivå störs ägglossningen, vilket kan leda till blödningar utan ägglossning. Dessa blödningar kan vara oregelbundna, kraftiga och långdragna. Här startar även de vasomotoriska symptomen, det vill säga exempelvis vallningar, svettningar och sömnproblem som följd av sjunkande och svängande östrogennivåer. Vid menopaus sker den sista spontana menstruationsblödningen, i genomsnitt vid 51,5 års ålder. Postmenopaus är tiden efter menopaus och varar resten av livet. Folliklarnas östrogenproduktion i äggstockarna upphör. Denna fas kännetecknas av symtom på vulvovaginal atrofi med torra slemhinnor i underlivet, sveda och smärta vid samlag. Vasomotoriska symptom kan kvarstå och andra symptom som kan uppstå är urinträngningar och urinvägsinfektioner. Klimakteriet pågår sammanlagt i fem till tio år.

vasomotoriska symptom

Vasomotoriska symtom är processer i kroppen kopplade till blodtillförseln till våra slemhinnor. Hela 75 % av alla kvinnor i klimakteriet drabbas. Listan är lång: blodvallningar, hjärtklappning, svettningar, sömnrubbning, huvudvärk, yrsel, muskel- och ledvärk, myrkrypningar, torra slemhinnor och minskad sexlust. Besvären kan börja flera år före menopaus och fortsätta i flera år efter. Vasomotoriska symptom avtar i regel medan atrofiska symtom kvarstår utan behandling. Hormonbehandling är den mest effektiva behandlingen mot vasomotoriska symtom. Behandlingen, vanligen med östrogen och progesteron, har positiva hälsoeffekter och förbättrar livskvaliteten för många kvinnor om den sätts in i nära anslutning till menopaus. Det finns också många andra symtom som ofta förekommer under klimakteriet. Ganska trist lista det också; humörförändringar, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, ökad stresskänslighet, oro, ångest, nedstämdhet och depression. Dessa symtom är inte säkert kopplade till östrogenbristen i sig, men kan indirekt ha samband med klimakteriet och lindras av hormonbehandling.

Klimakteriet
Bild från: https://livehealthy.muhealth.org/sites/livehealthy/files/styles/1200×900/public/2023-04/menopause_1600x740-01.jpg?itok=bOdj4jc0
så varför måste vi prata om klimakteriet?

Det har jag redan berättat. Men varför måste vi prata om klimakteriet här – i en röstblogg? Jo, för att klimakteriet även kan påverka vår röst.
Att hormoner påverkar våra stämband råder inget tvivel om. Detta kan ses genom de laryngeala skillnader som finns mellan kvinnor och män samt genom målbrottet (som sker hos både kvinnor och män, vilket jag skrivit om här). Könsskillnader i rösten beror bland annat på att det finns hormonreceptorer i stämbanden. Det faktum att receptorer för östrogen och progesteron finns i stämbandens epitelvävnad, körtelceller och foibroblaster (bindvävsceller) gör att vi kan anta att stämbandens struktur kan påverkas av hormonella förändringar. Detta ville Shankar med kollegor applicera på klimakteriet och undersöka i en studie från 2022.

studie från 2022

I studien, som var en fall-kontrollstudie, deltog 100 individer i två grupper. Den första gruppen var 50 postmenopausala kvinnor i åldern 35-55 år vars menstruation upphört sedan ett år. Kontrollgruppen var 50 premenopausala kvinnor med regelbunden mens i samma ålder. Exklutionskriterier i studien var laryngeal patologi, historia av ”voice abuse” (exempelvis lärare och sångare), rökning, användande av sterioder, graviditet, hypo- och hyperthyriodea samt pågående hormonbehandling. Syftet med studien var att undersöka röstkvaliteten hos båda grupperna samt att fastställa huruvida det fanns ett kausalt samband mellan hormonnivåer och röstkvalitet.

En grupp kvinnor (ej deltagare i studien)
Bild från: https://stock.adobe.com/search?k=women+group
metod

Hos deltagarna genomfördes detaljerad anamnes för att utesluta någon form av patologi samt generell kroppslig undersökning, indirekt laryngoskopi med spegel för att utesluta lokal patologi, röstanalys samt biokemisk analys genom blodprov. Vid den akustiska röstanalysen mättes:
1. Grundfrekvens, stämbandssvängningar per sekund (Hz)
2. Maximal fonationstid (hur länge du kan hålla ut en ton, exempelvis /aa/)
3. Pitch (Hz) (anges inte tydligare än så)
4. Jitter % (variationer i stämbandens frekvens)
5. Shimmer % (variationer i ljudvågens amplitud)
6. Signal/brus-förhållandet (förenklat mäter det ratiot mellan periodiska och icke-periodiska komponenter i rösten)
7. S/Z Ratio (förenklat mäter det effektiviteten i stämbandslutningen genom att jämföra hur länge vi håller ut ett tonlöst /s/ respektive ett tonande /z/)
Vid den perceptuella röstanalysen skattades följande parametrar:
– Harshness (tolkar jag som pressad röst)
– Hoarseness (tolkar jag som heshet)
– Breathiness (tolkar jag som läckage)
Poäng 0 för normal nivå, 1 för mild, 2 för måttlig och 3 för grav, alltså ju högre poäng desto sämre röstkvalitet.

resultat

Som väntat var skillnaden i östrogen- och progesteronnivåer signifikant mellan grupperna. Forskarna fann även signifikant skillnad mellan de premenopausala och postmenopausala kvinnorna beträffande nästan alla akustiska röstparametrar, exempelvis grundfrekvens, jitter, signal/brus-ratio och s/z-ratio. Poängen beträffande röstkvaliteten bedömdes vara signifikant lägre i den premenopausala gruppen, vilket indikerar att röstkvaliten var sämre hos de postmenopausala kvinnorna, se Tabell 4.

Röstparametrar före och efter klimakteriet.
Bild från Shankar et. al., 2022
diskussion

I studien fann forskarna alltså ett mer negativt resultat beträffande såväl akustiska röstparametrar som perceptuell röstkvalitet efter klimakteriet. Man noterar att man inte såg en linjär korrelation mellan röstkvalitet och östrogen- och progesteronnivå. Kan man då fastställa att hormonella förändringar ligger bakom röstförändringarna eller fanns det någon bakomliggande faktor som bidrog till resultatet? Trots att åldrarna i grupperna låg mellan samma spann fanns fler i den högre åldersgruppen bland de postmenopausala kvinnorna, se Tabell 2. Parallellt med att klimakteriet fortlöper blir vi äldre och även det kan påverka stämbanden, exempelvis genom muskelatrofi, förhårdning eller förbening av brosk, förtjockning av stämbanden, minskning av kollagen och generellt en större stelhet i larynx. Forskarna lyfter att dessa förändringar kan vara svåra att helt särskilja från förändringar kopplade till hormonnivåer. Slutsatsen är att ja – rösten förändras efter klimakteriet och vi behöver mer forskning kring detta.

mer forskning…

Så vad gör vi med den här informationen? Vi vet att rösten påverkas negativt under klimakteriet. Vi vet att hormonbehandling vid menopaus kan minska vasomotoriska symtom, det vill säga processer i kroppen kopplade till blodtillförseln till våra slemhinnor. Vi vet också att stämbanden bland annat består av blodkärl och slemhinnor. Betyder detta att vi kan kontrollera och till och med förhindra förändringar i stämbanden genom hormonbehandling? En mycket bra fråga! Finns det forskning på det? Jajamensan. Men, det sparar jag till nästa inlägg.
Stay tuned!

Kom ihåg att läkare alltid behöver ta ställning till och övervaka all hormonell behandling.

Referenser

Deecher, D. C., & Dorries, K. (2007). Understanding the pathophysiology of vasomotor symptoms (hot flushes and night sweats) that occur in perimenopause, menopause, and postmenopause life stages. Archives of women’s mental health, 10(6), 247–257. https://doi.org/10.1007/s00737-007-0209-5

Shankar, R., Raj, A., Rathore, P. K., Meher, R., Kaushik, S., & Batra, V. (2022). Menopause and its Effect on Voice. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 74(Suppl 3), 5524–5530. https://doi.org/10.1007/s12070-021-02870-9

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/medicinens-abc/2023/05/abc-om-klimakterievard/

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/mens-health/in-depth/male-menopause/art-20048056

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 1:2024

Vi måste prata om kortison.

Är rösten ditt arbetsverktyg? Då kan kortison vara din bästa vän – och din värsta fiende. Inhalationssteroider, det vill säga kortison som inhaleras oralt för att nå luftrör och lungor, är en vanlig behandling vid exempelvis astma, förkylningsastma och KOL. Steroiderna verkar genom att dämpa inflammationen i luftrören och används ofta dagligen. Kortison används även i tablettform, salva eller injektioner som behandling vid ett antal tillstånd och sjukdomar. Förr tog även astmadrabbade kortisonet i tablettform. Då fick individen i sig en större dos kortison som påverkade hela kroppen vilket kunde leda till biverkningar såsom vätskeansamling, tunn och skör hud, nedsatt immunförsvar, muskelsvaghet och högt blodtryck. Genom att istället inhalera verkar läkemedlet lokal, det vill säga där det ska; övre och nedre luftvägar. Är du astmatiker är kortisonet en gammal trogen vän som alltid finns där för dig när det är svårt att andas. Tänk Jennifer Aniston och Courtney Cox.

Inhalatorer
Bild från: https://www.asthma.de/sites/asthma_de/files/2020-05/behandlung-sprays-artikelbild.jpg
kortison akut

Det är inte ovanligt att sångare och artister förskrivs kortisontabletter inför premiärer och föreställningar vid övre luftvägsinfektioner. En variant är Betapred, ett kraftigt inflammationsdämpande kortisonpreparat för korttidsbehandling som kan göra så att sångarens stämband återhämtar sig tillräckligt för att genomföra ett framträdande. Många vittnar om ett mirakulöst tillfrisknande där rösten plötsligt går att använda igen under en kortare tid. Jag är en av dem. Ofta kommer sedan en ”baksmälla”, när stämbanden – som faktiskt är sjuka – återgår till sin inflammerade, svullna form, nu ännu tröttare. Hur som helst kan kortison i dessa, enstaka fall vara din bästa vän. Eftersom kroppens naturliga skydd (svullnaden) försvinner med kortisonet och det finns risk för överbelastning kan vi se det som en kortvarig, intensiv, bedräglig vänskap. Tänk Paris Hilton och Nicole Richie.

Paris & Nicole – Best Friends Not Forever
Bild från: https://www.teenvogue.com/gallery/celebrity-friend-breakups
så varför måste vi prata om kortison?

Jo, för att kortison kan visa sig vara skadligt för rösten, vilket särskilt drabbar de med rösten som arbetsverktyg – det vill säga väldigt många. Då syftar jag inte på enstaka tablettkurer med kortison (även om det kan överanvändas och påverka stämbanden) utan just inhalationssteroider. Jag kan inte nog understryka hur betydelsefullt kortison är för behandling av en rad sjukdomar. Inhalationssteroider är idag den mest effektiva behandlingen mot astma. Steroider motverkar inflammation främst genom att stänga av inflammatoriska gener och kan även reglera luftvägarnas hyperresponsivitet vid astma. Men, eftersom vi alltså eftersträvar att dra ner steroiderna i luftrören kommer de oundvikligen passera stämbanden och där kan kortisonet dessvärre orsaka bekymmer.

vad är problemet?

Inhalationssteroider har sedan många år kopplats till dysfoni. Det anses vara den vanligaste bieffekten vid inhalationssteroider och studier har visat att mer än hälften av de som medicinerar upplever heshet i samband med inhalation. Detta bekräftades återigen under 2023 i en stor kontrollerad studie. Naunheim et al. jämförde 6 551 individer med konstaterad dysfoni med en lika stor kontrollgrupp med matchande demografi utan dysfoni. Resultatet visade att dysfoni var signifikant associerad med inhalationssteroider. Flera parametrar kan ligga bakom hesheten. Kortison kan orsaka myopati, det vill säga atrofi (förtvining, tillbakabildning) och svaghet i muskler. I detta fall i laryngeala muskler, vilket kan påverka röstfunktionen. Tillståndet är reversibelt när behandlingen upphör.
Kortison påverkar även fibroblasterna i bindväven och hämmar dess förmåga att producera kollagen. Det är därför kortison tunnar ut hud vid kutan behandling. Eftersom stämbandens lager av slemhinna består av mjuk bindväv är även de i fara. En påverkan på slemhinnan kan förändra stämbanden strukturellt och därmed påverka rösten.

studie kring stämbandsskador orsakade av kortison

År 2006 kartlade Krecicki et al. laryngeala skador vanligen orsakade av inhalationssteroider i en kontrollerad studie. Stämbanden hos 50 astmatiker mellan 22 och 83 år (medelålder 50) undersöktes detaljerat med laryngoskop. Samtliga deltagare använde inhalationssteroider regelbundet. Ingen hade tidigare kända laryngeala förändringar och ingen var rökare. Här följer det trista resultatet.

stämbandsatrofi

Atrofi i stämbanden (Vocal Fold Atrophy), det vill säga när stämbanden förtvinar, fanns hos 20% av deltagarna. Tillbakabildning av stämbanden leder till en minskning i storlek och påverkan av funktion. Atrofi i stämbanden var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

atrofi i larynx slemhinna

Atrofiering av slemhinnan i larynx, som täcker fickband och stämband (Atrophy of Laryngeal Mucosa) återfanns hos 44% av deltagarna. Kortison kan som sagt påverka kollagenet i bindväven och även vara uttorkande. Atrofi i slemhinnan var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

spolformad stämbandsglipa

Försämrad stämbandsadduktion på grund av atrofi eller försvagning (Vocal Fold Bowing) återfanns hos 20% av deltagarna. Vid detta tillstånd uppstår en spolformad glipa som ofta påverkar fonationen. Spolformad stämbandsglipa var signifikant mer vanligt hos deltagarna än hos kontrollgruppen.

Spolformad stämbandsglipa
Bild från: https://voiceandsleep.com/vocal-rejuvenation/
svampinfektion

Utöver strukturella skador konstaterade Krecicki et al. att svampinfektion (Candidosis) på stämbanden, sedan länge förknippat med inhalationssteroider, var den vanligaste bieffekten av kortisonet. Candida är en jästsvamp som finns naturligt i oss, till exempel i munhålan. Om den skyddande slemhinnan bryts ner (i det här fallet av kortison) kan det orsaka överväxt av Candida på stämbanden. Stämbanden får en vit- eller gråaktig färg och individen drabbas ofta av dysfoni och ibland till och med dysfagi.

Kronisk laryngit

Krecicki et al. lyfter inte kronisk laryngit (kroniskt inflammerat larynx) i sin studie. Faktum är dock att viss kronisk laryngiti faktiskt orsakas av kortison och kallas Steroid inhaler laryngitis. Kardinalsymptomen är dysfoni, harklingar och påverkad röst. Klangen blir ofta grov och mörk.

kortison eller inte kortison?

Sammantaget ser vi alltså att kortison också kan vara en riktigt dålig kompis. En sån som till en början ställer upp och finns där för dig men som plötsligt bara flippar och blir helt oresonlig. Alltså, vi snackar Will Smith och Chris Rock. Vad ska då prioriteras? Stämband i toppform eller andningsmekanismen? Självklart måste hälsan (och livhanken) alltid gå först och där är kortisonet en hjälte och räddande ängel (Aniston & Cox igen). Det vi kan göra är att hålla oss uppdaterade med vår läkare kring när och hur ofta inhalationssteroider behöver tas samt om det finns kortisonfria alternativ. Vid en längre tids heshet behöver både både vårdgivare och vårdtagare ställa rätt frågor kring eventuell behandling med inhalationssteroider. I synnerhet då förkylning, stämbandsknutor och reflux uteslutits som etiologi till dysfoni. Vi som vårdtagare behöver vara medvetna om att kortison kan orsaka stämbandsskador och röststörningar. Även när den är vår BFF.

Referenser

Barnes P. J. (2010). Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland), 3(3), 514–540. https://doi.org/10.3390/ph3030514

DelGaudio J. M. (2002). Steroid inhaler laryngitis: dysphonia caused by inhaled fluticasone therapy. Archives of otolaryngology–head & neck surgery, 128(6), 677–681. https://doi.org/10.1001/archotol.128.6.677

Krecicki, T., Liebhart, J., Morawska-Kochman, M., Liebhart, E., Zatoński, M., & Zalesska-Krecicka, M. (2006). Corticosteroid-induced laryngeal disorders in asthma. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 12(8), CR351–CR354.

Naunheim, M. R., Huston, M. N., & Bhattacharyya, N. (2023). Voice Disorders Associated With the Use of Inhaled Corticosteroids. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 168(5), 1034–1037. https://doi.org/10.1002/ohn.198

O’Byrne, P. M., & Inman, M. D. (2003). Airway hyperresponsiveness. Chest, 123(3 Suppl), 411S–6S. https://doi.org/10.1378/chest.123.3_suppl.411s

Tang, S. S., Mohad, V., Gowda, M., & Thibeault, S. L. (2017). Insights Into the Role of Collagen in Vocal Fold Health and Disease. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(5), 520–527. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.01.008

Townley, R. G., & Suliaman, F. (1987). The mechanism of corticosteroids in treating asthma. Annals of allergy, 58(1), 1–6.

https://www.1177.se/undersokning-behandling/behandling-med-lakemedel/behandlingar-med-lakemedel/behandling-med-kortison/

https://www.fass.se/LIF/product?nplId=19631127000024

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 5:2023

Vi måste prata om rör, pipor, straws & kazoos.

Har du ett fonationsrör? Eller en röst-pipa? Eller ett singing straw? Eller en finger-kazoo? Är det tillverkat av plast eller glas eller latex eller silikon eller metall? Eller kör du old school med ett helt vanligt sugrör? Eller old-old school med oscillerande SOVT (Semi-Occluded Vocal Tract) genom lip trills eller handen för munnen? Jobbar du med RTPW (Resonance Tube Phonation with the free end in Water) eller med den fria änden i luft? Fonerar du med lågt subglottalt tryck eller med hårt? Fonerar du mjukt i max en minut eller sjunger du hela din repertoar fullt ut rakt in i röret? Summa summarum – rörfonation är rörigt. I det här inlägget ska jag försöka reda ut delar av röran.

Bild från: https://pubs.asha.org/doi/abs/10.1044/2021_JSLHR-20-00629
vad är det som händer?!

SOVT-övningar, det vill säga röstövningar med ett semi-ockluderat (halvstängt) talrör, har i många studier visat sig ha positiva effekter. Ofta har vi ett redskap i munnen, såsom ett rör, en pipa, en kazoo eller ett ”straw”. Förenklat kan en säga att genom att förlänga talröret (med röret, pipan, kazoon etc.) samtidigt som vi smalnar av det (röret, pipan, kazoon etc. har en mindre diameter är vårt talrör) förstärker vi dess tröghet (inertence). I och med att vi sluter munnen om prylen smalnar vi även av vår larynxtub (hörde jag ”twang”? Läs mer om twang här) vilket ytterligare ökar trögheten och påverkar formanterna (mycket förenklat; de frekvenser i rösten som trivs och svänger tillsammans). Dessa tre parametrar leder till att stämbandsvibrationerna förstärks vilket stärker ”vokal-ekonomin” (the vocal economy). Du får alltså mer röst för pengarna. Vidare sänks fonationströskeltrycket, det lägsta subglottiska tryck som krävs för att stämbanden ska fonera. Du behöver alltså arbeta mindre för att skapa din röst.

Maximum Flow Declination Rate

Talrörets tröghet ökar även vårt MFDR, Maximum Flow Declination Rate. Vad är det nu då? Ungefär såhär; våra stämband vibrerar på grund av det subglottiska trycket från lungorna. De öppnas och stängs hundratals gånger per sekund vid fonation. Luft strömmar alltså ut mellan stämbanden i varje cykel, hundratals gånger per sekund när vi pratar eller sjunger. Maximum Flow Declination Rate innebär den snabbast möjliga sänkningen av trycket i luftflödet i varje cykel. Med andra ord – vi vill gå från högt luftflöde mellan stämbanden till noll luftflöde mellan stämbanden så fort vi kan. Om och när vi lyckas med det förstärks energin i ljudet vilket ger mer kraft i rösten. Trögheten i talröret hjälper också till i denna process, i synnerhet kring övertonernas intensiteten.

Rektangulärt glottis

Dessutom påverkar det höjda orala trycket vid ett halvstängt talrör ovansidan av stämbanden. Det orala trycket håller stämbanden separerade och ger stämbanden en rektangulär form. Fyrkantiga stämband, där de mediala ytorna är parallella med varandra, har lågt fonationströskeltryck vilket kräver mindre adduktion av stämbanden. Detta kan i sin tur leda till en mindre pressad och hyperfunktionell röst.

Graf över glottis form och tjocklek. Överst är stämbandens övre delar mer adducerade än de undre, konvergent.
I mitten är stämbanden helt parallella, rektangulär glottis.
Nederst är stämbandens nedre delar mer adducerade än de övre, divergent.
Bild från: Titze, 2014

Förtydligande bild av konvergerande (sammangående), divergerande (isärgående) och fyrkantig glottisform.
Bild från: https://entokey.com/of-voice-production/
så varför måste vi prata om rör, pipor, straws & kazoos?

Jo, för att det verkar råda en viss förvirring kring vilken typ av rör/pipa/straw en ska ha när och hur en ska använda den. Dessutom har redskap för SOVT-övningar (SOVTE, Semi-Occluded Vocal Tract Excercises) vuxit till en form av industri där tillverkare lovar tusenfalt och kan ta dryga tusenlappen för just deras produkt. Kvaliteten på forskningsunderlaget och evidensen för de olika redskapen kan också variera. Majoriteten av forskningen på SOVTE är gjord med klassiska fonationsrör i glas eller silikon. Den kan alltså vara viktigt att veta specifikt vad en behöver och framför allt varför. Just syftet med redskapet verkar ha glömts bort i jakten på den perfekta SOVT-övningen och den perfekta rösten. Här följer ett urval av SOVTE-redskap, syftet med dem och en kortfattad översikt av vad forskningen säger.

fonationsrör i glas

Initialt framtaget som ett logopediskt hjälpmedel för nasala barn. Därefter mycket vanligt förekommande för behandling av röststörningar såsom dysfoni på grund av stämbandsskador och/eller fonasteni samt vid stämbandspares och globus. Jag har skrivit en hel del om fonationsrör i glas här. Du kan fonera i vatten och i luft. Du fonerar ofta och under en kort stund. Bekvämt röstläge och/eller glissando, ofta på ett /u/ (på svenska ungefär som ett /o/ i ordet ”rott”). Vid RTPW (Resonance Tube Phonation with the free end in Water) händer en massa saker. Larynx sänks. När larynx sänks tenderar de laryngeala musklerna och stämbanden spänna av i större utsträckning. Detta är att eftersträva om vi besväras av ett uppressat larynx med hyperfunktionell, pressad röst. Velum, alltså mjuka gommen, sluter tätare upp emot näshålan. Det orala trycket blir mer framstående, det vill säga att luften strömmar endast ut ur munnen (här kommer metodens ursprungliga syfte in, de nasala barnen). Individer som deltagit i studier kring rörfonation har uppgett att vattnets mottryck ger en behaglig ”massage” av stämbanden. Kollisionströskeltrycket, det vill säga det lägsta subglottiska tryck som krävs för att stämbanden ska mötas, (eller ”kollidera”, if you will), höjs. En möjlig förklaring är att massageeffekten vid rörfonation leder till ökad blodgenomströmning (vilket ju all massage gör) i stämbanden , vilket i sin tur leder till ökad stämbandsmassa och styvare stämband. Vid RTPW får du direkt visuell feedback på ditt röstflöde. Alltså, om du har ett för lågt subglottalt tryck blir bubblorna inte jämna och energiska. Om du har ett för högt subglottalt tryck kommer bubblorna istället skvätta vattnet över kanterna. Om du har en stor hyperfunktion, alltså pressad adduktion (stämbandsslutning) kommer bubblorna tappa i flöde eftersom du får ut mindre luft genom stämbanden. Kort sagt ger RTPW dig en kvitto på vad du behöver förändra i din röstproduktion. 
Låter det bättre efteråt? I perceptuella bedömningar, det vill säga att experter lyssnat på röster före och efter rörfonation, har man funnit bättre röstkvalitet (tyvärr inte specificerat i olika röstparametrar) efter att individen rörfonerat, samt större stabilitet i rösten.
Rören är förhållandevis billiga och brukar kosta under hundralappen hos logoped. Ofta något dyrare hos distributörer på nätet.

Vad säger forskningen? Ett stort antal studier på RTPW bekräftar de positiva effekterna ovan. De flesta studier är experimentella (empirisk studie där forskaren har kontroll över de bakomliggande faktorer som kan påverka det som skall mätas). Några av studierna har varit kontrollerade (med en kontrollgrupp som ej får behandling) och randomiserade (deltagarna väljs slumpmässigt till den grupp som får den behandling som ska studeras eller till kontrollgrupp). Ofta har man forskat på rör med 8-9 mm i diameter och med viss variation i längd. Det har visat sig att diametern är viktigare än längden. Djupet påverkar också. Vid pressad röst och dysfoni ska rörets djup vara 1-2 cm och vid stämbandspares ca 5 cm. RTPW är en icke-invasiv, effektiv och billig metod vid behandling av röststörning. Forskning har också visat att mjuk RTPW läker skadade stämband mer effektivt än röstvila. De positiva effekterna vid RTPW har också upptäckts av röstfriska individer med röstkrävande yrken, exempelvis sångare.

Glasrör i adekvat vattenbehållare
fonationsrör i silikon

Det finns ett antal silikonrör på marknaden. De kostar ungefär lika mycket som ett glasrör och är mer tåliga. En använder dem på samma sätt som ett glasrör och en kan fonera i vatten eller i luft. Bekvämt röstläge och/eller glissando, ofta på ett /u/. Silikonrör kommer ofta i något större dimensioner, runt 10 mm i diameter och drygt 30 cm i längd. Längden går enkelt att anpassa. Du får tag på dem genom tillverkare eller genom distributörer på nätet.

Vad säger forskningen? Ett antal studier har gjorts på silikonrör. De är generellt experimentella och sällan kontrollerade och/eller randomiserade. Studierna visar ungefär samma effekt och resultat som studier på glasrör beträffande mottryck från vatten samt luftflöde. De flesta studierna har gjorts på röstfriska, ofta sångare. En studie mäter även jitter och shimmer i rösten. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna. Shimmer representerar i sin tur variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige. Studien fann en minskning av såväl jitter som shimmer. Sångarna i just denna studie uppgav även att de upplevde ”less vocal effort”, alltså att de behövde anstränga sig mindre vid fonation.

röstpipor

Även här finns ett antal på marknaden. Materialet är vanligen någon form av plast. Piporna är generellt kortare än fonationsrör och kan ha välvda former. En fonerar i luften. Röstpipor är designade för röstfriska, ofta sångare, och syftet är uppvärmning, uppsjungning och nedsjungning. Tanken är att stämbanden skall få den rektangulära formen och hållas separerade för att minska risken för kollisionsskador. Även här skall fonationströskeltrycket sänkas. Du fonerar med högt subglottiskt tryck i en röstpipa, högre än vid RTPW. Längre fonationstid, ca 5-6 minuter. Här sjunger du in i pipan. Vid vissa övningar glissando. De är relativt dyra, runt tusenlappen och distribueras av olika skapare på nätet.

Vad säger forskningen?
Här hittar jag inga experimentella, randomiserade och/eller kontrollerade publicerade studier ännu. Det ser jag fram emot, eftersom piporna är populära och många sångare vittnar om effekt.

fingerkazoos

Det finns tusentals varianter av kazoos (kazooer?). Materialet är oftast plast eller metall. De är formade som…en kazoo. Här avviker de något från de övriga redskapet på grund av mittendelens gängade lock som håller ett membran.

Membranet skapar det signifikanta ljudet när en fonerar. Tanken är att det avsmalnande röret skall skapa tröghet och motstånd. Du fonerar i luft. Lite olika instruktioner, men vanligen enskilt fonem (såsom /u/) eller glissando. Kazoos finns överallt och är det billigaste redskapet i denna brokiga samling. Några kronor styck om du köper många. Kazoos distribueras i butiker och på nätet. Målgruppen tycks vara röstfriska, röststörda samt partyprissar.

Vad säger forskningen?
Det finns ett antal publicerade studier kring fingerkazoos effekter på rösten. Forskning är gjord både på röststörda och röstfriska. Studierna är ofta experimentella och kvalitativa, men ett par kontrollerade och/eller randomiserade har jag hittat. Resultaten i skiljer sig ganska rejält mellan studierna. I någon studie fann man ingen effekt alls på de röstparametrar som mättes, vare sig vid kortvarig eller långvarig användning. I andra studier hypotiserar man kring att fingerkazoo kan reducera press och hyperfunktion i rösten. En studie visar på ökat röstomfång och en ökning i maximal fonationstid hos Parkinsonpatienter.

mindre rörigt?

Ja, detta var en lite genomgång av några av de olika redskapen för SOVTE. Jag hoppas att jag rätat ut några av frågetecknen. Sammanfattningsvis bör man skilja på tre saker.
1. Målgrupp. Röstfrisk eller röststörd?
2. Syfte. Uppsjungning & träning eller läkning & behandling av oönskat röstbeteende?
3. Metod. Högt subglottiskt tryck för att uppnå stor muskelaktivitet eller normalt/lägre subglottiskt tryck för att skapa god blodcirkulation med avspänt larynx. Vatten eller luft? Lång fonationstid eller kort?
Som alltid – mer ju information du har desto lättare att uppnå önskad effekt och att plocka russinen ut kakan. Eller röret. Eller pipan. Eller kazoon.

Referenser

Amarante Andrade, P., Wistbacka, G., Larsson, H., Södersten, M., Hammarberg, B., Simberg, S., Švec, J. G., & Granqvist, S. (2016). The Flow and Pressure Relationships in Different Tubes Commonly Used for Semi-occluded Vocal Tract Exercises. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 30(1), 36–41. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.02.004

Cardoso, N. S. V., Lucena, J. A., de Lira, Z. S., de Vasconcelos, S. J., Lopes, L. W., & Gomes, A. O. C. (2021). Do Flexible Silicone Tubes Immersed in Water Combined With Vocalise Improve the Immediate Effect on Voice?. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 64(12), 4535–4562. https://doi.org/10.1044/2021_JSLHR-20-00629

Christmann, M. K., & Cielo, C. A. (2017). Acoustic and Auditory Perception Effects of the Voice Therapy Technique Finger Kazoo in Adult Women. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(3), 390.e9–390.e15. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.09.025

Kapsner-Smith, M. R., Hunter, E. J., Kirkham, K., Cox, K., & Titze, I. R. (2015). A Randomized Controlled Trial of Two Semi-Occluded Vocal Tract Voice Therapy Protocols. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 58(3), 535–549. https://doi.org/10.1044/2015_JSLHR-S-13-0231

Lira, Z. S., Lemos, I. L. L., Cardoso, N. S. V., Paulino, C. E. B., Vieira, A. C. C., Lucena, J. A., & Gomes, A. O. C. (2022). Immediate Effect of the Finger-Kazoo Technique Associated with Glissandos in the Voice of Individuals with Parkinson’s Disease. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 36(4), 585.e15–585.e25. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.07.027

Titze I. R. (2014). Bi-stable vocal fold adduction: a mechanism of modal-falsetto register shifts and mixed registration. The Journal of the Acoustical Society of America, 135(4), 2091–2101. https://doi.org/10.1121/1.4868355

Wistbacka, G., Andrade, P. A., Simberg, S., Hammarberg, B., Södersten, M., Švec, J. G., & Granqvist, S. (2018). Resonance Tube Phonation in Water-the Effect of Tube Diameter and Water Depth on Back Pressure and Bubble Characteristics at Different Airflows. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 32(1), 126.e11–126.e22. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.04.015

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 3:2023

Vi måste prata om ätstörningar.

Är vi på väg tillbaka in i smalhetsen som härjade på 90-talet med begrepp som ”heroin chic” och ”lollipop head”? Nu är terminologin istället ”rib cage bragging” och ”pro-ana”, promotion of anorexia, vilket innebär att medvetet lyfta fram anorexia som en livsstil istället för ett sjukdomstillstånd. Dåtidens supermodeller är utbytta mot reality-profiler och tunna influencers på sociala medier. Ja, vi måste nog prata om ätstörningar. Ett riktigt trist ämne som naturligtvis medför mycket lidande förutom eventuella röstbesvär. Och hur är det nu med just det? Jo, forskning pekar på tre risktillstånd kopplade till rösten; anorexia, bulimi samt reflux, vilket kan orsakas eller förvärras av bulimi.

anorexia nervosa

Anorexia uppskattas drabba strax under 1% av populationen men sannolikt är mörkertalet högre. Sjukdomen manifesteras som självsvält och viktnedgång. De flesta som drabbas är kvinnor. Anorexia har en mycket hög dödlighet, hela 10%. Hjälp finns att få och ca hälften av alla ungdomar som drabbas anses tillfriskna från sjukdomen, medan ytterligare 20-30% blir bättre.

Bild från: Couzin-Frankel, 2020.
bulimia nervosa

Bulimia kännetecknas av hetsätande av stora kvantiteter mat som följs av extrema åtgärder för att inte gå upp i vikt. Några av dessa åtgärder kallas på engelska ”purging behaviour”. ”Purging” i detta sammanhang skulle kunna översättas till ”rening”/”rensning”. Renande beteenden kan vara uppkastningar, att nyttja laxermedel och vätskedrivande medel, fastande eller överdriven träning.

laryngopharyngeal reflux

Laryngopharyngeal (alltså när magsyra spiller över från svalget till larynx) reflux, LPR, kan orsakas eller förvärras av bulimi med uppkastningar. Kräkning får den esofageala sfinktern, sfinktermuskel i den övre magmunnen, att slappna av. Det är så maten kan komma upp igen, en fiffig evolutionär funktion hos oss om vi exempelvis blir matförgiftade. Emellertid är sfinkterns uppgift också att hindra frätande magsaft att lämna magsäcken. Vid regelbundna kräkningar blir följden att den esofageala sfinktern försvagas och magsyra får lättare att tränga upp. Hur reflux kan leda till röstbesvär har jag skrivit om här.

Reflux. Bild från: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15024-laryngopharyngeal-reflux-lpr
så varför måste vi prata om ätstörningar?

Jo, för att individer med ätstörning tycks löpa anmärkningsvärt mycket högre risk att drabbas av röststörningar än populationen som helhet. I en studie från 2021 fann forskarna Lawrence & van Mersbergen att prevalensen för röststörning var nästan 22% i en grupp på 109 personer med ätstörning. Prevalensen i den generella populationen uppskattas till mellan 3 – 9%. Hur kommer då detta sig? Och vilken typ av ätstörning innebär störst risk för att utveckla röstbesvär?

Bild från: https://eu.usatoday.com/story/life/health-wellness/2021/12/10/body-checking-trends-showing-up-tiktok-experts-express-concern/6446604001/
studie från 2021

Lawrence & van Mersbergen rekryterade 109 individer med kliniskt diagnosticerad eller självrapporterad ätstörning. Individerna var mellan 18 och 65 år (medelålder 26 år) och hade en eller fler av följande tillstånd:
– anorexia
– bulimi
– hetsätstörning (binge-eating disorder, BED)
– ospecificerad ätstörning (eating disorder not otherwise specified, EDNOS)
Deltagarna var rekryterade på amerikanska ätstörningskliniker samt i grupper för modeller och dansare på sociala medier i U.S.A. Majoriteten, ca 80%, var kvinnor. Deltagarna ombads svara på frågor samt fylla i vedertagna självskattningsformulär beträffande ätstörningar, röstbesvär och reflux. Deltagarna fick även skatta typ, grad och varaktighet av ätstörning. Deltagare som ej uppfyllde kriterierna för ätstörning exkluderades. Man ansågs ha en röststörning om man uppfyllde ett av följande tre kriterier:
1. Deltagaren angav att hen hade en röststörning.
2. Deltagararen skattade över 33 poäng på Rösthandikappindex (Voice Handicap Index, VHI).
3. Deltagaren rapporterade mer än 10 röstsymptom baserade på forskning kring röststörningar (Roy et al., 2005).
Eventuella röststörningar behövde alltså inte vara kliniskt bekräftade. Detta kan tyckas lite trubbigt, å andra sidan har självskattning av röstbesvär varit utfallsmått i tidigare demografiska studier.

forskningshypoteser

Forskarna hypotiserade att individer med ätstörning skulle löpa högre risk att drabbas av röststörningar. De förväntade sig att bulimi med kräkning som renande beteende skulle vara den största riskfaktorn eftersom koppling mellan reflux och röststörningar är vedertagen. Delar av resultaten var dock oväntade.

resultat

Som jag tidigare nämnt var röststörning överrepresenterat i just denna population, med en prevalens på 21,88% i förhållande till 3 – 9% i övriga befolkningen. Det visade sig att majoriteten led av fler ätstörningar/purging behaviour än en, samt att de hade svårare röstbesvär än de som som uppgivit att de led av en ätstörningsdiagnos. Det visade sig också att bland individer med röststörning var träning som renande beteende vanligare (64,29%) än kräkningar (50%). Detta är särskilt intressant eftersom endast 36,7% i gruppen använde träning som sitt renande beteende. Överdriven träning indikerade alltså en större risk för röstbesvär än regelbundna kräkningar. Forskarna förvånades även över att anorexia visade sig vara en större riskfaktor för röststörning än bulimi. Hur kom det sig?

vad är Kopplingen?

Lawrence & van Mersbergen presenterar ett par förklaringsmodeller i studien. På frågan kring varför anorexia visade sig vara en större riskfaktor vid röststörning än bulimi lyfter forskarna undernäring. Man menar att den extrema, långvariga undernäring som ofta ses vid anorexia leder till muskelatrofi och skador i cellytornas basalmembran. Stämbanden är inget undantag. Undernäring försämrar också kroppens förmåga att läka. Detta fenomen skulle då kunna leda till funktionell dysfoni eller muskelrelaterad dysfoni (muscle tension dysphonia) på grund av kompensatoriska röststrategier.
Till det faktum att överdriven träning tycks vara en riskfaktor kopplar man munandning. Vid pulshöjande träning munandas vi och detta kan leda till uttorkning av stämbanden, vilket i sin tur kan leda till vävnadsnedbrytning. Uttorkning i kombination med undernäring ses som en särskilt stor riskfaktor.

Bild från: https://www.medainc.org/study-links-eating-disorders-exercise-addiction/
utomstående variabel?

En kan fråga sig om andra parametrar än själva ätstörningen kan påverka rösten. Trots allt utvecklar ju inte alla människor med reflux en röststörning, och det gör inte alla som drabbas av ätstörningar heller. Kan det då vara en utomstående variabel som bidrar till röststörningar? Mår individer med en eller flera ätstörningar helt enkelt sämre än icke ätstörda, och skulle eventuell ångest och/eller depression i så fall kunna förvärra röstbesvären? Här kan vi bara spekulera. Ett intressant forskningsfynd är dock att personer med social ångest tenderar att skatta högre poäng på rösthandikappindex. Detta lyfter frågan kring huruvida individer med ångestrelaterade sjukdomar, såsom ätstörning, är mer benägna att uppleva sig ha röstbesvär. Depression leder dessutom till röstpåverkan, vilket jag skrivit om här.

kropps- och rösthälsa

Ja, höstens första inlägg var inte muntert men förhoppningsvis fann ni det lika intressant som jag. Vid sjukdomar som anorexia och bulimi uppstår naturligtvis andra, mer akuta bekymmer än röststörning som måste prioriteras. Jag kan bara hoppas på att vi alla rör oss mot god kroppshälsa där vi äter för att njuta och hålla oss friska. Med lite tur kommer en god rösthälsa på köpet. Ha en fin start på hösten så ses vi!

Bild från: https://www.dilussodeli.com/features/packing-perfect-fall-picnic

Referenser

Couzin-Frankel J. (2020). Rethinking anorexia. Science (New York, N.Y.), 368(6487), 124–127. https://doi.org/10.1126/science.368.6487.124

Lawrence, T., & van Mersbergen, M. (2021). The Relation Between Eating Disorders and Voice Disorders. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 35(5), 753–764. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.01.011

Roy, N., Merrill, R. M., Gray, S. D., & Smith, E. M. (2005). Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. The Laryngoscope, 115(11), 1988–1995. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000179174.32345.41

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka