Etikett: globus

Inlägg 6:2025

Vi måste prata om hosta.

Förkylningstider. Det är snorigt. Det är snuvigt. Det är hostigt.
När vi är förkylda blir vi ofta hesa vilket är ett kvitto på att en övre luftvägsinfektion orsakat svullna stämband som inte rör eller sluter sig som vanligt. Hostar vi dessutom under en förkylning kan vi uppleva att stämbanden blir ännu mer ansträngda. Hosta kan vara kronisk och kopplas då till gastroesofageal reflux (GERD), kronisk bronkit, rökning eller vissa typer av astma. Det förekommer också att hosta och harklingar utvecklas till vokala tics vid Tourettes syndrom och andra ticssyndrom.

hosta och rösten

Hosta anses vara en orsak till röstbesvär. Vanliga följder är heshet och trötthet i hals och röst, med eller utan smärta. Ständig hosta kan leda till allvarlig röststörning såsom kontaktgranulom; en godartad vävnadsbildning på stämbanden uni- eller bilateralt. Har du besökt logoped någon gång har du säkert fått röstergonomiska råd som bland annat syftar till att minska hostningar och harklingar. Forskning visar att supressionsterapi av hosta (riktat arbete med att minska hostningar) i logopedisk röstbehandling leder till signifikant minskning av patienters upplevda röstbesvär.

så varför måste vi prata om hosta?

För att en ny studie påvisar den markanta skillnaden i stämbandsbelastning vid hosta jämfört med vid fonation. Även om vi uppfattat att hosta anstränger rösten mer än fonation vid tal på grund av högre subglottiskt tryck, kraftig adduktion (slutning) och högre transglottiskt luftflöde (upp till 280 m/sek har uppmätts) har det tidigare inte helt kartlagts hur hosta manifesteras i glottis. Det menade i alla fall Horáček och kollegor när de nyligen bestämde sig för att undersöka stämband vid hosta med bland annat stroboskopi (high-speed laryngoscopy) och elektroglottografi (elektroder som mäter aktivitet i stämbanden).

hypotes

När vi hostar ökar vårt subglottiska tryck, glottis öppnas abrupt och luftströmmen mellan stämbanden tilltar. Detta skapar en större belastning på stämbanden, high vocal fold loading. Den höga accelerationen av laryngeala strukturer som i tidigare studier setts vid hosta antas anstränga och belasta såväl stämbandsvävnad som brosk. Vid hög belastning ökar dessutom så kallad impact stress, IS, vilket innebär kollisionskraften dividerat med kontaktytan på stämbanden. IS anses vara en betydande belastningsfaktor eftersom kraften landar vinkelrätt mot stämbandens fibrer. För att undersöka just stämbandsaddduktionshastighet (slutningens hastighet) är stroboskopi idag är den minst invasiva mätningsmetoden. Här brukar man mäta maximum area declination rate, lite förenklat ytminskningshastighet eller den snabbaste negativa förändringen i stämbandens öppningsarea under tal eller sång, eller maximum velocity of the glottal width decrease, lite förenklat den maximala hastigheten för minskningen av glottis. Genom att jämföra just stämbandsaddduktionshastighet vid hosta respektive tal hoppades Horáček och kollegor kunna bidra med en pusselbit kring varför hosta kan vara skadligt för våra röster – även när vi hostar med samma ljudtrycksnivå som när vi fonerar.

metod

I denna tjeckisk-finska fallstudie deltog en manlig deltagare med friskt larynx och typisk röstkvalitet. Hostningar i olika styrka uppmättes. Viljemässig hosta respektive fonation av vokal [o:] i bekvämt röstläge med nästan samma ljudtrycksnivå, 93 respektive 94 dB, jämfördes. Flera mätinstrument avmätte olika domäner:
– filmning medelst stroboskopi för att mäta avstånd mellan stämbanden samt stämbandsaddduktionshastighet
– manometer för att mäta oralt lufttryck
– EGG, elektroglottografi för att mäta stämbandsaktiviteten
– ljudupptagning akustisk signal
– mikrofon för mätning av ljudtrycksnivå, SPL (sound pressure level) för att mäta amplitud

resultat

För det första kunde forskarna konstatera att hostan som fångades upp var en typisk hosta som följde de tre förväntade stegen. Den första, utdrivande fasen börjar med att glottis öppnas vilket skapar det första ljudflödet. Detta följs av en bullrig period som korresponderar med ett kraftigt luftflöde genom ett vidöppet glottis. Mot slutet av denna period smalnar glottis av vilket skapar nästa, avslutande ljudflöde. Man såg att såväl amplituden i stämbandsvibrationerna som öppnings- och slutningshastigheten ökade väsentligt vid hosta jämfört vid vanlig fonation. Processus vocalis (PV) och andra laryngeala strukturer vibrerade och slutningsshastigheten vid PV var 10% högre. Även de falska stämbanden, fickbanden, vibrerade snabbare.

Vid hosta var den glottala bredden i mitten av stämbanden 25% större än vid fonation. Vid PV (bakre delen) var den i princip oförändrad. Maximum velocity of the glottal width decrease, lite förenklat den maximala hastigheten för minskningen av glottis, var 40% större i mitten av stämbanden och öppnings- och slutningshastigheten var 40 respektive 47% högre. Stämbandens closed quotient (slutenkvot), alltså delen av en svängningscykel då stämbanden är slutna, var generellt högre vid hosta än vid fonation, men sänktes vid mindre kraftfull hosta.

avslutande tankar

Detta är en liten studie med en deltagare. Jag tycker ändå att den är intressant eftersom den fångar upp tidigare studier och undersöker det vi tycker oss veta utan riktigt belägg. Forskarna kunde påvisa att hosta ger större vocal fold loading än fonation i bekvämt röstläge i nästan samma ljudtrycksnivå (93-94 dB). Man drar slutsatsen att hosta ökar risken för röstbesvär. Ska vi alltså aldrig hosta? Självklart kommer vi att hosta livet ut. Det är en överlevnadsmekanism om vi sätter i halsen och det är något som är svårt att undvika vid förkylning, astma eller dålig luft. Men – vi ska ha kunskapen med oss. Hosta är belastande för våra stämband och när det är möjligt ska vi undvika det. Lider du eller någon i din närhet av besvärande eller till och med vanemässig hosta? Ta det på allvar, hjälp finns att få.

Referenser

Horáček, J., Bula, V., Radolf, V., Geneid, A., & Laukkanen, A. M. (2025). High-Speed Image Analysis Comparing Loading of Vocal Folds During Coughing and Phonation: A Case Study. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 39(5), 1419.e1–1419.e12. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.04.002

LaTour, D., Crawley, B., Krishna, P., Hahn, R., & Murry, T. (2021). Effects of Cough Suppression Therapy on Voice Disorder Severity. The Laryngoscope, 131(12), 2747–2751. https://doi.org/10.1002/lary.29705

https://www.bup.se/diagnoser/tourettes-syndrom-och-andra-ticssyndrom/

Inlägg 5:2025

Vi måste prata om sköldkörteln.

Den är livsviktig för hela vår kropp. Sköldkörteln eller tyroidea, den fjärilsformade körteln framför larynx, tillverkar hormoner som påverkar bland annat hjärtat, hjärnan, levern, huden, magen och tarmarna. Ett antal sjukdomar är kopplade till rubbningar i sköldkörtelns hormonproduktion, exempelvis Graves och Hashimotos sjukdom. Kortfattat kan vi säga att rubbningar sker vid hypotyreos; när sköldkörteln tillverkar för lite hormon eller vid hypertyreos; när den tillverkar för mycket hormon.

hypotyreos

Vid underproduktion är vanliga tidiga symptom trötthet, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, att känna sig frusen och att något är på tok i kroppen. Många vittnar om initiativlöshet, minnespåverkan, hjärndimma och ökad oro eller ångest. Det är vanligt med rent fysiska symptom som viktökning, ödem exempelvis runt ögonen, håravfall och förstoppning. I vissa fall kan underproduktionen leda till svårigheter att bli gravid och till och med missfall.

Hypertyreos

Vid överproduktion av sköldkörtelhormon är det i sin tur vanligt med värmekänsla och svettningar, dålig sömn, menstruationsrubbningar, muskelsvaghet, hjärtklappning, ökad puls, darrningar och viktnedgång utan att ha ändrat sin kost. Humörpåverkan såsom
gråtmildhet, oro, depression, irritation och ilska kan också ske. Vid Graves sjukdom (kallas även giftstruma) uppstår ofta oftalmopati, ögonpåverkan. Vid endokrin (hormonell etiologi) oftalmopati angrips vävnader runt ögonen av kroppens eget immunförsvar i en autoimmun reaktion. Det resulterar i en svullnad i ögonhålans vävnader som i sin tur kan ge flera olika symtom. Ögonen kan upplevas stirriga och kännas irriterade, vara röda och grusiga. Dubbelseende kan förekomma.

många drabbas

Omkring 500 000 svenskar behöver medicinera mot sköldkörtelsjukdom. Odiagnostiserad sjukdom kan öka risken för andra allvarliga tillstånd som hjärt-kärlsjukdom, benskörhet, depression och demens. kan skilja sig åt för dig som är man. Trots att kvinnor har 4-5 gånger högre risk för sköldkörtelsjukdom kan även män drabbas. Symptomen brukar se något annorlunda ut än hos kvinnor.
Cancer kan uppstå i sköldkörteln. Sköldkörtelcancer är den cancerform som ökar snabbast i Sverige och västvärlden.

Tyreoidektomi

Vid tyreodektomi opereras hela eller delar av sköldkörteln bort. Detta sker exempelvis vid tillstånd som sköldkörtelcancer eller förstorad sköldkörtel. Antingen görs en hemityreoidektomi, som innebär borttagning av ena sidan, eller en total tyreoidektomi (borttagning av hela körteln). Efter total tyreodektomi är livslång substitution med
Levaxin, ett läkemedel som ersätter sköldkörtelhormonet tyroxin, nödvändig.

Tyroidektomi och rösten

Det finns en hel del forskning kring röstpåverkan efter tyreoidektomi. Det är vanligt att rösten förändras på grund av den hormonella förändringen som tyreoidektomi leder till, men en stor orsak till röstpåverkan är faktiskt själva operationen. Inte sällan skadas yttre laryngeal muskelvävnad, exempelvis cricotyroidmuskler (som jag skrivit om här) och det är inte ovanligt att recurrensnerven, som innerverar stämbanden, skadas vilket orsakar nedsatt rörlighet eller förlamning med stor röstpåverkan som följd.

Recurrensverven pekas ut nere i vänstra hörnet och man ser hur den löper innanför sköldkörteln mot larynx. Bild från: https://www.researchgate.net/publication/364481957_Surgical_tips_and_techniques_to_avoid_complications_of_thyroid_surgery/figures?lo=1

så varför måste vi prata om sköldkörteln?

För att en helt ny studie visar att det är vanligt att röstproblem uppstår vid sköldkörtelrubbning även före tyroidektomi. Det är alltså många som drabbas av röststörning även då sköldkörtelbesvären inte (ännu) har lett till operation. Det tycker i alla fall jag är oerhört intressant. Jag som logoped frågar alltid kvinnliga röstpatienter om de har någon form av sköldkörtelproblematik, vilket många har. Ofta avfärdas dock en koppling till rösten eftersom sköldkörtelbesvären inte är så stora eller redan behandlas med levaxin. Fenomenet har dock gjort mig fundersam under många år och nu äntligen har forskare tittat på detta på gruppnivå.

studie från 2025

I en turkisk prospektiv case-control-studie (med kontrollgrupp) rekryterades 72 kvinnliga deltagare av Gölaç och kollegor. Av dessa hade 24 (ålder 42.96 ± 13.71) någon form av sköldkörtelsjukdom, exempelvis sköldkörtelknuta, förstorad sköldkörtel eller Graves sjukdom och var planerade för operation. Alla 24 var i så kallat euthyroid status, det vill säga att hormonnivåerna är i balans, antingen på grund av normal produktion eller med hjälp av medicinering.
Övriga 48 (ålder 42.85 ± 9.61) var friska och utgjorde kontrollgrupp. Andra röstbesvär, reflux och luftvägsinfektion var exklusionskriterier.

metod

Deltagarna fick spela in uthållet /a/ och löpande tal som analyserades både akustiskt (mätning av ljudvågor) och perceptuellt (lyssnarskattning). Parametrarna som mättes var;
– Mean f0 (grundtonsmedelvärde)
– Olika typer av jitter. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna.
– Olika typer av shimmer. Shimmer representerar variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige.
– Harmonics-to-noise ratio, HNR. HNR är ett mått på styrkeförhållandet mellan de periodiska (harmoniska) och operiodiska (noise, brus) komponenterna i rösten. Högre HNR indikerar mindre brus och en ”klarare och renare” röst, medan lägre HNR indikerar mer brus.
– Cepstral peak prominence-smoothed, CPPS. CPPS mäter amplituden av en cepstral (ordlek med spectral) topp från ett rahmonic cepstrum (ordlek med harmonic spectrum) precis under toppen. Detta cepstrum är inverterat och skulle kunna förklaras som ”ett spektrum av ett spektrum”. Just CPPS slätar ut cepstrat innan toppens utskjutande del beräknas. CPPS anses vara goda mätmetoder på grund av de inte är beroende av att exakt grundton eller sound pressure level, SPL, beräknats. En kan mycket förenklat säga att CPPS är bra på att mäta den samlade nivån av ”oljud” i rösten.
– Maximal fonationstid, MPT, alltså hur länge personen kunde hålla ut ett /a/.

Perceptuell bedömning gjordes blint (man visste inte om man lyssnade på någon ur studie- eller kontrollgrupp) och de två lyssnarna hade över 10 års erfarenhet av röstbedömning och -behandling. Man använde en fyragradig skala där 0 = normal, 1 = något hes eller läckande, 2= måttligt hes eller läckande, 3 = mycket hes eller läckande, baserat på Grade,
Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain (GRBAS) skattningsprotokoll.

resultat

Forskarna ville alltså veta huruvida röstpåverkan förekom hos kvinnor med sköldkörtelsjukdom även före operation, till och med då homonnivåerna var i balans. Det visade sig att samtliga parametrar, förutom HNR, skattades signifikant sämre hos de sköldkörtelsjuka, såväl de akustiskt mätta som de perceptuellt mätta. Grundtonmedelvärde var lägre i studiegruppen. Det fanns även en skillnad i i HNR samt MPT men den var inte signifikant. Eftersom deltagarna följdes även efter operation, då sköldkörteldiagnos kunde ställas mer precist, kunde man fastställa att röstbesvären inte skiljde sig signifikant åt beroende på typ av sjukdom eller lokalisation av sköldkörtelknuta.

avslutande tankar

Inom forskningen kring sköldkörtelsjukdom har fokus tidigare legat på post-operativa röstförändringar. Gott så, men jag och fler med mig har länge funderat kring hur det kommer sig att så många röstpatienter bekräftar sköldkörtelproblematik (som inte lett till tyroidektomi). I denna nya studie bekräftas alltså att röstförändringar förekommer även före operation och även då hormonnivåerna är i balans. Man fokuserar inte på varför röstförändringarna uppstår men lyfter möjliga orsaker såsom hormonell påverkan och ödema förändringar i stämbanden som kan leda till ökad massa. Man lyfter också att även om studiegruppen var i euthyroid status vid mätningarna vet vi ännu lite om långsiktiga effekter av hormonell obalans.
För mig betyder detta att vi som arbetar med röster behöver vara nyfikna på eventuella besvär med sköldkörteln. Det betyder även att personer som söker andra vårdinsatser på grund av sköldkörtelbesvär även bör få en röstbedömning.
En svaghet med studien, som författarna själva lyfter, är att laryngostroboskopi ej utfördes på deltagarna före inspelningarna. Det hade onekligen varit intressant att känna till samtligas stämbandsfunktion och eventuellt kunna koppla den till mätningarna. Hur som helst tycker jag att den här studien är mycket lovande och jag kommer från och med nu ställa fler frågor kring eventuella sköldkörtelbesvär när jag möter en ny röstpatient – inte färre.

Referenser

Gölaç, H., Atalık, G., Akyol, E., Cebeci, S., Düzlü, M., & Ceylan, A. (2025). Preoperative Vocal Characteristics of Female Patients With Thyroid Disorders. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation.

www.skoldkortelforbundet.se

Inlägg 4:2025

Vi måste prata om globus.

Den där klumpkänslan i halsen. Den där obehagliga förnimmelsen av att det sitter något i halsen som gör sig påmind när vi pratar, sjunger eller sväljer. Den där trånga känslan som förvärras när vi ansträngt rösten, när vi är trötta och slitna och när vi är stressade. Vad är det för något?!
Globus, även kallat globus pharyngeus eller globus sensation, är en obekväm känsla av en klump och/eller trånghet i halsen som generellt inte orsakar fysisk smärta. Globus kan drabba individer i alla åldrar och kan försämras av faktorer såsom muskelspänningar, stress, intag av mat och dryck samt vilken tid på dygnet det är.

hysteriska kvinnor

Vi har känt till globus i över 2000 år. Hippokrates, den grekiske läkaren som kallats ”läkekonstens fader” beskrev redan på sin tid globus som ”klump i halsen” och kopplade den till hysteriska kvinnor och dysfunktion av livmodern. Hippokrates deklarerade att kvinnor har ”starka humörsvängningar” och att detta kunde förklaras av att livmodern vandrade runt inuti kvinnokroppen. Tillståndet benämnde Hippokrates som hysteri, ett begrepp inspirerat av det grekiska ordet för livmoder, hysteria, och hysteri kunde leda till ett antal psykiska störningar. Därav även begreppet hysterika, som en kvinna med psykisk ohälsa länge kallades. Termen globus hystericus myntades av en John Purcell år 1707. Purcell attribuerade symptomen till kontraheringar i halsen och nacken under hysteriska anfall. Det var inte förrän 1968 som Kenneth Malcomson publicerade en artikel och visade att de flesta patienter med globus inte hade en hysterisk personlighet. Inte heller var majoriteten kvinnor. Malcolmson kopplade istället gastro-oesophageal reflux till symptomen, vilket ledde till den nya termen globus pharyngeus.

vad orsakar globus?

Ok, så idag vet vi att globus inte orsakas av en livmoder på rymmen. Så vad orsakar tillståndet på riktigt?
Globus är ett symptom som kan orsakas eller triggas av flera möjliga orsaker.
– Reflux är ett av dem. Vid reflux tar sig uppstötningar från vårt maginnehåll till matstrupen och i värsta fall områden utanför matstrupen. Vår magsaft innehåller frätande saltsyra och enzymer som kan orsaka inflammation i matstrupe, svalg och larynx. Reflux har jag skrivit om här.
– Muskelspänningar, inte minst de vi drar på oss genom överbelastning av rösten.
– Stress och ångest, som i sin tur ofta leder till spänningar.
– Harklingar. Halsbesvär och rösttrötthet leder inte sällan till ett ökat harklingsbehov och det kan förvärra symptomen.
– Torr hals på grund av för lite vätska eller på grund av underliggande sjukdom.
– Rökning och vejpande.
– Esofagusmotilitetsstörningar, vilket betyder störningar i den motoriska funktionen hos matstrupens övre eller nedre ringmuskel, i matstrupen eller i samtliga delar.
– Yttre tryck, såsom från en förstorad sköldkörtelknuta. Detta är en liten, avgränsad massa i sköldkörteln som helt enkelt är en missbildning. Sköldkörtelknutor är ofta godartade.
– Rinit med baksnuva (postnasal drip), vilket innebär att slem från övre luftvägarna rinner ner i halsen och irriterar vid en luftvägsinfektion.
Ofta korrelerar flera av dessa bakomliggande faktorer. Ungefär 5% av alla som drabbas söker vård och många av dem förväntar sig att det faktiskt ska finnas en främmande kropp i halsen och blir förvånade när allting ser fint ut, inga svullnader – ingenting. Globus innebär alltså inte att någonting faktiskt sitter i halsen utan symptomen är fysiologiska. Diagnos ställs genom noggrann medicinsk anamnes samt klinisk undersökning för att utesluta andra diagnoser.

så varför måste vi prata om globus?

För att det så vanligt. Nya studier uppskattar att 46% av den vuxna befolkningen upplever globus någon gång. Det är en anmärkningsvärd siffra. Känner du igen dig?
Kvinnor och män drabbas lika mycket, men kvinnor tenderar att söka vård i större utsträckning än män. De flesta med globus är mycket besvärade och menar att det stör vardagen och påverkar livskvalitet negativt. Man ser tyvärr globus som svårbotat och symptomen väntas ofta komma tillbaka i mer eller mindre utsträckning.

behandling

Det finns ännu inget protokoll för hur globus ska behandlas, bland annat då orsakerna till symptomen kan skilja sig åt. Eftersom det kan vara svårt att fastställa exakt varför en individ drabbats är diagnosen fortfarande något av ett mysterium.
En stor del av insatsen vid globus är (som nästan alltid, tycker jag) information. Ofta blir patienten lugnad av att veta att det är fysiologiskt symptom som grundar sig i irritation och spänningar och att det faktiskt inte sitter något i halsen (såsom främmande kropp eller tumör). Bara det kan lindra.
Med fullständig anamnes kan en läkare eller logoped rekommendera insats efter behov.
Medicinsk behandling kan vara att sätta in PPI (protonpumpshämmare) vid reflux eller sterioder vid övre luftvägsinfektion.
Logopedisk behandling kan vara avspänningsövningar och övningar som berör andnings- och röstteknik. Rörfonation och andra SOVT-övningar (semi-occluded vocal tract) är generellt avspännande och anses kunna hjälpa vid globus.
Finns det flera orsaker till symptomen behöver naturligtvis flera insatser genomföras.
Att endast 5% av drabbade söker vård vid globus är otillfredsställande. Känner du igen dig eller vet någon annan som gör det? Sök hjälp, den finns att få.

Referenser

Ruckart, K. W., McKone, M., Phillips, J. G., Krekelberg, M. O., Annalize Sussman, K., & Madden, L. L. (2024). Efficacy of Speech-Language Pathology Interventions for Globus Pharyngeus: A Scoping Review. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(24)00069-9. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2024.02.027

Shires, C. B., & Dewan, K. (2024). Is there Really a Lump in My Throat? The Incidence and Implication of Vocal fold Abnormalities in Patients Presenting with Globus. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 38(6), 1419–1423. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.05.008

Watson, A., Chopra, R., & Muddaiah, A. (2025). Globus: a practical guide for general practice. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 75(754), 237–238. https://doi.org/10.3399/bjgp25X741573