Etikett: röstmassage

Vi måste prata om rörfonation.

Tänk att sextio år gammal finsk forskning blivit hett igen. Professor Antti Sovijärvi (1912-1995), var fonetikprofessorn som uppfann begreppet rörfonation; att fonera (ljuda) i ett rör, rakt ut i luften eller med röret nedsänkt i vatten. Från början användes rörfonation som röstträning för barn som besvärades av nasalitet (luften måste riktas oralt, alltså i munnen, annars kommer ju inga bubblor), men efterhand insåg en att de positiva effekterna kunde göra nytta vid en rad andra röstbesvär. Idag rekommenderar logopeder rörfonation vid fonasteni (rösttrötthet), funktionell dysfoni (heshet som grundar sig i själva röstbeteendet), stämbandsknottror (kallas även ”knutor”) och vid stämbandspareser (förlamningar, oftast efter en stroke eller lokal skada). Forskare ser också positiva effekter hos patienter med neurologisk sjukdom såsom Parkinson. Även sångvärlden har fått nys om de goda effekterna vid rörfonation och idag har var och varannan professionell sångare ett glas- eller silikonrör hemma.

Semi-Occluded Vocal Tract Exercises

Den engelska termen SOVTE, Semi-Occluded Vocal Tract Exercises, innebär röstövningar där vi skapar olika förträngningar i eller förlängningar av talröret (avståndet mellan stämbanden och läpparna). Det kan vara läpp- och tungvibrationer eller att fonera genom någon form av rör. Det finns olika längder på fonationsrör och val av rör kopplas till talrörslängd. alltså individens avstånd mellan stämband och läppar. Detta överensstämmer relativt väl med individens röstkategori. Beträffande glasrör rekommenderas således 24-25 cm för barn (ja, även barn rörfonerar), 26 cm för sopran och tenor, 27 cm för mezzosopran och baryton samt 28 cm för alt och bas. Vissa silikonrör är ännu längre. Forskning visar dock att rörets diameter har större betydelse för rörfonationens effekt än längden. För barn brukar diametern vara 8 mm och för vuxna 9 mm. Det finns två sätt att rörfonera. Vid båda fonerar du i ett rör med ena änden innanför läpparna, vilket gör att röret blir till hälften ockluderat (blockerat, stängt). Du kan, som sagt, fonera med den andra änden av röret rakt ut i luften eller nedsänkt i vatten.

Resonance Tube Phonation with the free end in Water

Sänker du ner den andra änden av röret i vatten är den engelska termen Resonance Tube Phonation with the free end in Water, RTPW.  Vid RTPW bör vattenbehållaren kunna rymma ca sju dl vatten och vattenpelaren ska vara ca 10 cm. Röret ska hållas ca två cm under vattenytan (lägre vid vissa röststörningar). 

Ofta när en hör sångare tala om rörfonation syftar de just på RTPW. Det finns en massa tips och tricks kring RTPW på bloggar och Youtube, och ibland utlovas både det ena och det andra; ”du kommer att lära känna din röst bättre” (ja, jovisst…), ”din röst kommer att bli tekniskt fulländad” (really?) och, min favorit, ”du kommer att få bättre självförtroende” (tack, då tar jag två). 

Så varför måste vi prata om rörfonation?

Jo, för även om fler och fler både anammar och rekommenderar metoden verkar det mindre känt exakt vad som händer i kroppen när vi rörfonerar. Och vad händer? Vid exempelvis RTPW händer en massa saker;

• Larynx (struphuvudet) sänks, det vill säga får en lägre vertikal position. Det finns flera teorier kring hur detta kommer sig, såsom att rörfonation verkar så avspännande för de laryngeala musklerna att larynx sjunker. Eftersom sänkningen tycks korrelera (överensstämma) med ökande vattendjup är det dock sannolikt att vattnets mottryck mekaniskt trycker larynx nedåt. När larynx sänks tenderar de laryngeala musklerna och stämbanden spänna av i större utsträckning. Detta är att eftersträva om vi vill besväras av ett uppressat larynx med hyperfunktionell, pressad röst. 
• Velum, alltså mjuka gommen, sluter tätare upp emot näshålan. Det orala trycket blir mer framstående, det vill säga att luften strömmar endast ut ur munnen (här kommer metodens ursprungliga syfte in, de nasala barnen).

• Individer som deltagit i studier kring rörfonation har uppgett att vattnets mottryck ger en behaglig ”massage” av stämbanden.
• Kollisionströskeltrycket, det vill säga det lägsta subglottiska tryck (lufttrycket från lungorna under stämbanden) som krävs för att stämbanden ska mötas, (eller ”kollidera”, if you will), höjs. Detta var oväntat i den aktuella studien eftersom forskarna hypotiserat att rörets ringa diameter – i jämförelse med luftrörets – istället skulle behöva ett lägre tryck för att påverka fonationen. En möjlig förklaring som anges är att massageeffekten vid rörfonation leder till ökad blodgenomströmning (vilket ju all massage gör) i stämbanden , vilket i sin tur leder till ökad stämbandsmassa och styvare stämband. Detta skulle då kunna påverka muskelarbetet kring stämbandsvågen och leda till behovet av ett högre tryck för att uppnå stämbandskollision. Dessa specifika förhållanden, i kombination med ökad stämbandsmassa, tros även påverka stämbandens kontaktyta och därigenom slutningen. 
• I perceptuella bedömningar, det vill säga att experter lyssnat på röster före och efter rörfonation, har man funnit bättre röstkvalitet (tyvärr inte specificerat i olika röstparametrar) efter att individen rörfonerat, samt större stabilitet i rösten.
• Rörfonation kan påverka formanterna, det vill säga – mycket kortfattat – de frekvenser i rösten som trivs och svänger tillsammans. Att fonera i rör har visat sig sänka första formanten (en brukar säga att första, andra, tredje, fjärde och femte formanten har betydelse för klangen och resonansen tal- och sångrösten). En sänkning av första formanten, vilken är starkt korrelerad med tungans och käkens position i höjdled – i detta fall liten käköppning, ökar flödet genom stämbanden genom förändringar i lufttrycket under och mellan stämbanden. På detta sätt ökar energin i rösten utan att röstintensiteten (volymen) behöver höjas. Då blir röstanvändningen mer ekonomisk vilket minskar ansträngningen för röstapparaten. Formanter kommer jag att skriva mer om i ett kommande inlägg!
• Du får direkt visuell feedback på ditt röstflöde. Alltså, om du har ett för lågt subglottalt tryck blir bubblorna inte jämna och energiska. Om du har ett för högt subglottalt tryck kommer bubblorna istället skvätta vattnet över kanterna. Om du har en stor hyperfunktion, alltså pressad adduktion (stämbandsslutning) kommer bubblorna tappa i flöde eftersom du får ut mindre luft genom stämbanden. Kort sagt ger rörfonation dig en kvitto på vad du behöver förändra i din röstproduktion. 

mirakelkur

Så rörfonation är till stor del den mirakelkur som den verkar vara. Om du gör rätt. Olika användare verkar göra på ganska många olika sätt. Det är bara det att alla de här fiffiga effekterna som fastslagits inom forskningen, de har man sett under de specifika förhållanden man har forskat på. Det betyder att det är fullt möjligt att det går lika bra att slänga ner ett sugrör i en läskflaska och bubbla på. Men inget vet att det är så, för ingen har – såvitt jag vet – forskat på det. Jag som logoped kan alltså inte rekommendera annat än det jag vet har god effekt. En ny studie som tittar just på olika typer av vattenbehållare och dess påverkan på vattentrycket (där jag deltar som bubblare) är faktiskt på gång och den ser jag mycket fram emot. Till dess håller jag mig till mina trökiga plastlådor och glasrör. 

Men tack kära grannland för hela grejen! Hyvä Soumi!

---

Referenser

Enflo, L., Sundberg, J., Romedahl, C., & McAllister, A. (2013). Effects on vocal fold collision and phonation threshold pressure of resonance tube phonation with tube end in water. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 56(5), 1530–1538. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1044/1092-4388(2013/12-0040)

Guzman, M., Laukkanen, A. M., Krupa, P., Horáček, J., Švec, J. G., & Geneid, A. (2013). Vocal tract and glottal function during and after vocal exercising with resonance tube and straw. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 27(4), 523.e19–523.e5.230000000000001E34. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2013.02.007

Paes, S. M., Zambon, F., Yamasaki, R., Simberg, S., & Behlau, M. (2013). Immediate effects of the Finnish resonance tube method on behavioral dysphonia. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 27(6), 717–722. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2013.04.007

Simberg, S., & Laine, A. (2007). The resonance tube method in voice therapy: description and practical implementations. Logopedics, phoniatrics, vocology, 32(4), 165–170. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1080/14015430701207790

Titze I. R. (2006). Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract: rationale and scientific underpinnings. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 49(2), 448–459. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1044/1092-4388(2006/035)

Wistbacka, G., Andrade, P. A., Simberg, S., Hammarberg, B., Södersten, M., Švec, J. G., & Granqvist, S. (2018). Resonance Tube Phonation in Water-the Effect of Tube Diameter and Water Depth on Back Pressure and Bubble Characteristics at Different Airflows. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 32(1), 126.e11–126.e22. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2017.04.015

---

---

Inlägg 1:2026

Vi måste prata om larynxmassage.

Gott nytt år! Vilken ynnest att vi får fortsätta ett år till, trots mycket elände i vår värld.
Jag får till exempel fortsätta att blogga om (i mitt tycke) intressanta röstfenomen och därigenom både borsta av gammal kunskap och ta till mig ny. Jag är så glad för det. Stort tack för att ni läser! I februari fyller bloggen fem år och det ser jag fram emot att fira.
Som vanligt går jag ut hårt med årets första inlägg redan i januari. Det här ämnet har jag tänkt skriva om länge och nu är det äntligen dags!

larynxmassage

En traditionell röstbehandling brukar rikta in sig på andning, avspänning, röstteknik och eventuellt rörfonation. Logopeden kan vidröra klienten i vissa delar, exempelvis över ryggen och magen för att bekräfta korrekt muskelaktivering. Mycket bygger dock röstinterventionen på att klienten själv ska känna och landa i sin nya teknik, för att kunna generalisera den i vardagen utanför mottagningen. Det är inte ovanligt att muskelspänningar ligger bakom eller bidrar till röststörning. Ofta beskriver klienten smärta och spänningar över larynx, munbotten, i nacken och käkarna. Sedan ca 1990 har manuell larynxterapi (Manual Laryngeal Therapy, MLT) omskrivits i vetenskaplig form. Naturligtvis har all form av massage och ”handpåläggning” existerat och använts mycket, mycket längre än så. MLT innebär taktil terapi med fokus på olika anatomiska strukturer i och runt larynx som utförs av en terapeut eller, i vissa fall, av individen själv.

vad är ens larynxmassage?

Kärt barn har många namn. MLT, larynxmassage, röstmassage….säkert finns det fler. Det finns olika typer, olika inriktningar och olika metoder. Samtliga har någon form av fokus på larynx och siktar på att minska spänningar och i vissa fall att manipulera ofördelaktiga positioner av anatomiska strukturer i syfte att förbättra röstproduktionen, till exempel medelst minskad heshet. Vid The Aronson method, exempelvis, masserar teraputen med cirkelrörelser och tryck nedåt eller utåt sidorna. Terapeuten använder tummen på en sida och fingrar på den andra med en hand (unimanual massage) på strukturer som thyroidbrosket, thyrohyoid-membranet och tungbenet. Professioner som praktiserar MLT är oftast fysioterapeuter, naprapater, logopeder och osteopater, i regel i privat regi. Jag har själv – efter noga efterforskning och kontakt med specialist – börjat använda vissa manuella manövrar med klienter. I första hand visar jag före och låter patienten utföra övningarna på sig själv.

Röstmassage i sverige

I Sverige (och Finland) har naprapaten Sirkka-Liisa Perkiö under 40 år utarbetat en unik metod; Revoice. Revoice är en röstmassage med målgrupp yrkesverksamma som använder rösten i tal och sång eller den som upplever röstbesvär. Sirkka-Liisa har genom åren utbildat fler Revoice-terapeuter som för metoden vidare och idag har logopeden Ingrid Rådholm Konvicka tagit över utbildningen. När jag bollar det här inlägget med Ingrid beskriver hon att hon inte brukar använda nedåtgående tryck över larynx (som i The Aronson method) på grund av att det kan upplevas obehagligt. Istället masserar Ingrid larynx ganska snabbt och använder speciella grepp kombinerat med instruktioner som brukar lösa upp spänningar. Ingrid uttrycker att muskelgrupper som i större utsträckning kan påverka röstkvalitén är muskulaturen på insidan av käken och munbotten, i tungan och i nacken. Detta bekräftar alltså att röst- och/eller larynxmassage kan utövas på olika sätt med olika metoder.

så varför måste vi prata om larynxmassage?

Dels för att det är så intressant och ändå relativt outforskad mark, i alla fall här i Sverige, och dels för att en ny (2024) indisk studie sammanställt forskning kring just MLT i en översiktsartikel. En översiktsartikel anses ha hög trovärdighet eftersom man helt enkelt forskar på forskning. I detta fall analyserade Amin Rezaee och Seyyedeh Maryam Khoddami artiklar om olika typer av MLT i syfte att kartlägga hur larynxmassage faktiskt går till och används samt huruvida den har effekt på spänningar vid muskelrelaterad heshet, närmare bestämt muscle tension dysphonia.

muscle tension dysphonia

För att förstå studien behöver vi först prata om muscle tension dysphonia, vilket är ett begrepp som faktiskt inte alls används i Sverige trots att det är en erkänd röstdiagnos i många andra länder (och naturligtvis förekommer även här). Namnet muscle tension dysphonia, MTD, introducerades 1983 av Morrison och kollegor och syftar på ett tillstånd där musklerna runt larynx och närliggande områden är alltför spända, i så kallad hyperfunktion. Muskelaktiviteten anses också ibland vara okoordinerad och/eller obalanserad. Detta påverkar i sin tur stämbandens funktion och följden blir dysfoni=heshet och för vissa även smärta. Det finna två typer av MTD; primär och sekundär. Det är inte helt kartlagt hur primär MTD uppstår men sekundär MTD anses vara en reaktion på redan pågående organisk röststörning, exempelvis ett kompensatoriskt röstbeteende på grund av stämbandsknottror. På grund av detta anses MTD vara en länk mellan organiska (strukturella förändringar) och funktionella (själva röstbeteendet) röststörningar.

studie från 2024

Rezaee & Khoddami ville alltså ta reda på hur olika typer av MLT används samt undersöka effekten vid MTD. OMG, tänker ni, vad spännande. FYI, det gjorde jag med. Författarna sökte på elektroniska databaser såsom Pubmed, Web of science, Google scholar och CINAHL efter artiklar och böcker med information kring LMT-metider för MTD från 1990 till december 2022. Sökord såsom ‘‘laryngeal manual therapy”, ‘‘laryngeal massage”, ‘‘laryngeal manipulation”, ‘‘muscle tension dysphonia’’, “muscle misuse voice disorder”, “vocal hyperfunction”, “functional voice disorder” användes. Artiklarna granskades och i slutändad mötte tio engelskspråkiga artiklar och böcker kriterierna och inkluderades i studien, medan 615 exkluderades.

fem huvudmetoder

Utöver några mer ovanliga metoder fann författarna fem huvudmetoder som används i större utsträckning. Fokuset för alla dessa fem var att utföra massage på yttre larynxmuskulatur och ibland närliggande muskler. Vid majoriteten av metoderna användes LMT om spänningar kunde bekräftas genom palpation av terapeuten. Syftet med insatsen var att minska muskelspänningar, öka blodgenomströmning, öka neural aktivitet, manuellt lymfdränage och förbättra larynx positionering med det övergripande syftet att minska dysfoni. Metoderna hade likheter och skillnader, både i metodik och målstrukturer och hur såväl spänningar som effekt på spänningar bedömdes. Det fanns även skillnader i hur detaljerat metoderna beskrevs samt hur behandlingsdosen såg ut (alltså; hur ofta, hur mycket, hur länge?). Jag kommer att kortfattat sammanfatta de fem huvudmetoderna.

1. LMT Method of Aronson

Namn på metod: Manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique. Alltså typ spänningsminskande massageteknik av laryngeala muskler, leder och ligament.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk och thyroid-membran.
Utförande: Cirkulär massage. Kraft nedåt och utåtgående. Utförs med en hand; tumme och mellanfingrar. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut på sittande klient.
Syfte: Bland annat avspänt larynx och minskad hyperfunktion (press).
Dokumenterad effekt: Kliniska fynd efter behandling såsom lägre larynx, förbättrad röstkvalitet, lägre pitch samt ömhet i larynx som försvann efter 1-2 dagar. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Ingen follow-up, alltså mätning efter en tid för att undersöka eventuell kvarstående effekt, rapporterad.

2. LMT Method of Roy et al.

Namn på metod: Manual circumlaryngeal therapy. Alltså typ massageterapi runt larynx.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk, thyroid-membran, sternocleidomastoideus och
suprahyoid area (över tungbenet).
Utförande: Cirkulär massage och lätt knådande. Manövrar som ska placera larynx korrekt såsom att trycka tungbenet bakåt/nedåt. Kraft medialt och nedåt. Utförs med en hand; tumme och mellanfingrar. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Terapeut (position anges ej) på sittande klient.
Syfte: Bland annat minska spänningar, höjning av larynx, minskad smärta samt förbättrad röst.
Dokumenterad effekt: Man fann förbättrad röstkvalitet med mindre jitter och shimmer (jitter och shimmer förklarar jag här), lägre larynx och minskad smärta. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Pre- och posttest. Två av fyra av Roy och kollegors artiklar innehöll follow-up. Vid dessa hade vissa deltagare återfått besvär.

3. LMT from the Viewpoint of Osteopathy

Namn på metod: Osteopatisk LMT.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk, thyroid-membran, cricoidbrosk, cricothyroidled och -muskulatur, cricoarytenoidleder, laterala cricoarytenoidmuskler, postikus, käkmuskler, svalgmuskulatur, velummuskler samt sternocleidomastoideus.
Utförande: Massage, knådande, upprepade rörelser och stretching. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Avspänningsövningar. Används endast efter bedömning och diagnosticering av klientens tillstånd. Lägger stor vikt vid individens medicinska bakgrund, kroppshållning, huvud- och larynxposition och andning.
Utförs av: Stående terapeut på liggande klient.
Syfte: Bland annat minska spänningar, höjning av lågt och förankrat larynx, fri tungrot, minskad smärta samt förbättrad röst med större omfång.
Dokumenterad effekt: Man anger omedelbara effekter såsom pitch-ändring, minskad heshet, förbättrad sväljning, ökad känsla av ”öppenhet” samt minskad smärta. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Ingen follow-up rapporterad.

4. LMT Method of Mathieson et al.

Namn på metod: Manual circumlaryngeal therapy. Alltså typ massageterapi runt larynx.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk och thyroid-membran
Utförande: Cirkulär massage och lätt knådande. Rörelse av larynx sida till sida. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Kraft nedåt och utåtgående. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut bakom sittande klient.
Syfte: Bland annat avspänning och god larynxposition (ej detaljerade mål).
Dokumenterad effekt: Angiven effekt redan efter en behandling såsom minskat motstånd av sternocleidomastoideus och ökad rörlighet i larynx. Man anger även att röster lät bättre och att klienter uppfattade förbättring i röstlig förmåga. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Pre- och posttest. Ingen follow-up rapporterad.

5. Voice Massage

Pidä kiinni hatustasi, här kommer sist men inte minst Scandinaviens och närmare bestämt Finlands bidrag.
Namn på metod: Röstmassage.
Målstrukturer: Laryngeala muskler, artikulatorer samt andningsmuskulatur.
Utförande: Tryck, knådande, friktion, stretch (”pull”) av andningsmuskulatur, andningsövningar, fonationsövningar, avspänning. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut bredvid klient liggande på rygg.
Syfte: Bland annat avspänning i röst- och talapparaten samt optimal rörlighet i bröstkorg vid andning.
Dokumenterad effekt: I en av artiklarna (av två) görs follow-up efter sex samt efter 12 månader. Dock anges ej effekt på eventuell dysfoni.

diskussion

Så, ger LMT och röstmassage effekt på rösten? För det första kunde forskarna – och vi – konstatera att det kan vara svårt att navigera i LMT-evidensen då artiklarna skiljer sig åt i informationsmängd. Hur som helst hävdar flera av artiklarna att spänningar minskat vid post-test (alltså efter behandling), och detta mer än hos eventuell kontrollgrupp (långt ifrån alla studier hade kontrollgrupp). I översiktsartikeln är det inte väldigt tydligt på vilket sätt man mätt huruvida och i så fall på vilket sätt röstkvalitéer förbättrades under eller efter behandlingarna i de olika studierna men många artiklar anger positiv effekt på deltagares röster. I diskussionen slår Rezaee & Khoddami dock fast att LMT och röstmassage är en användbar och praktisk behandling, i synnerhet för individer med MTD. Metoden anses vara säker men kräver expertis kring muskelarbete, laryngeala mekanismer och röstkvalitéer. Författarna lyfter vidare att då metoderna skiljer sig åt så pass mycket är det viktigt att utveckla nya LMT-metoder, som då bör inkorporera muskelfysiologi och massageteknik. Man lyfter även behov av att involvera andra muskelgrupper än enbart laryngeala (vilket ju vissa metoder redan gör). Rezaee & Khoddami efterfrågar också kriterier för spänningar, vilket utöver att stötta diagnosticering gör det enklare att följa förändring (förhoppningsvis förbättring). Ett exempel på behovet av spänningskriterier är att vissa tekniker syftade på att höja larynx, underförstått att spänningen är kopplad till nedpressat larynx medan andra syftade till att sänka larynx, underförstått av spänningen är kopplad till ett uppressat. Som logoped känner jag igen båda fenomenen och tänker att båda teknikerna behövs. Författarna avslutar med följande ord; Overall, it is clear that voice therapy still has a long way to go in the development of LMT techniques. Detta tolkar jag både som en uppmaning att se att dessa manuella terapimetoder existerar och att det fortfarande finns mycket att lära och utveckla kring LMT.

avslutningsvis

Personligen har jag inte prövat en hel behandling av LMT eller röstmassage. Däremot har jag patienter och klienter som har det och kommer tillbaka nöjda. De manövrar jag använder kliniskt och privat upplever jag har en effekt och jag är väldigt nyfiken på att lära mig mer kring den här typen av manuell terapi. Spännande, eller hur! Eller avspännande.

---

Referenser

Morrison MD et al (1983) Muscular tension dysphonia. J Otolaryngol 12(5):302–306

Rezaee Rad, A., & Khoddami, S. M. (2024). A Narrative Review on Laryngeal Manual Therapy Methods in Muscle Tension Dysphonia: Manual Techniques, Target Structures, and Tension Criteria. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 76(5), 3777–3792. https://doi.org/10.1007/s12070-024-04896-1

https://www.radholmrevoice.se/

---

---