Etikett: talröst

Publicerat den
Inlägg 1:2026

Vi måste prata om larynxmassage.

Gott nytt år! Vilken ynnest att vi får fortsätta ett år till, trots mycket elände i vår värld.
Jag får till exempel fortsätta att blogga om (i mitt tycke) intressanta röstfenomen och därigenom både borsta av gammal kunskap och ta till mig ny. Jag är så glad för det. Stort tack för att ni läser! I februari fyller bloggen fem år och det ser jag fram emot att fira.
Som vanligt går jag ut hårt med årets första inlägg redan i januari. Det här ämnet har jag tänkt skriva om länge och nu är det äntligen dags!

larynxmassage

En traditionell röstbehandling brukar rikta in sig på andning, avspänning, röstteknik och eventuellt rörfonation. Logopeden kan vidröra klienten i vissa delar, exempelvis över ryggen och magen för att bekräfta korrekt muskelaktivering. Mycket bygger dock röstinterventionen på att klienten själv ska känna och landa i sin nya teknik, för att kunna generalisera den i vardagen utanför mottagningen. Det är inte ovanligt att muskelspänningar ligger bakom eller bidrar till röststörning. Ofta beskriver klienten smärta och spänningar över larynx, munbotten, i nacken och käkarna. Sedan ca 1990 har manuell larynxterapi (Manual Laryngeal Therapy, MLT) omskrivits i vetenskaplig form. Naturligtvis har all form av massage och ”handpåläggning” existerat och använts mycket, mycket längre än så. MLT innebär taktil terapi med fokus på olika anatomiska strukturer i och runt larynx som utförs av en terapeut eller, i vissa fall, av individen själv.

vad är ens larynxmassage?

Kärt barn har många namn. MLT, larynxmassage, röstmassage….säkert finns det fler. Det finns olika typer, olika inriktningar och olika metoder. Samtliga har någon form av fokus på larynx och siktar på att minska spänningar och i vissa fall att manipulera ofördelaktiga positioner av anatomiska strukturer i syfte att förbättra röstproduktionen, till exempel medelst minskad heshet. Vid The Aronson method, exempelvis, masserar teraputen med cirkelrörelser och tryck nedåt eller utåt sidorna. Terapeuten använder tummen på en sida och fingrar på den andra med en hand (unimanual massage) på strukturer som thyroidbrosket, thyrohyoid-membranet och tungbenet. Professioner som praktiserar MLT är oftast fysioterapeuter, naprapater, logopeder och osteopater, i regel i privat regi. Jag har själv – efter noga efterforskning och kontakt med specialist – börjat använda vissa manuella manövrar med klienter. I första hand visar jag före och låter patienten utföra övningarna på sig själv.

Spänd?
AI-bild
Röstmassage i sverige

I Sverige (och Finland) har naprapaten Sirkka-Liisa Perkiö under 40 år utarbetat en unik metod; Revoice. Revoice är en röstmassage med målgrupp yrkesverksamma som använder rösten i tal och sång eller den som upplever röstbesvär. Sirkka-Liisa har genom åren utbildat fler Revoice-terapeuter som för metoden vidare och idag har logopeden Ingrid Rådholm Konvicka tagit över utbildningen. När jag bollar det här inlägget med Ingrid beskriver hon att hon inte brukar använda nedåtgående tryck över larynx (som i The Aronson method) på grund av att det kan upplevas obehagligt. Istället masserar Ingrid larynx ganska snabbt och använder speciella grepp kombinerat med instruktioner som brukar lösa upp spänningar. Ingrid uttrycker att muskelgrupper som i större utsträckning kan påverka röstkvalitén är muskulaturen på insidan av käken och munbotten, i tungan och i nacken. Detta bekräftar alltså att röst- och/eller larynxmassage kan utövas på olika sätt med olika metoder.

så varför måste vi prata om larynxmassage?

Dels för att det är så intressant och ändå relativt outforskad mark, i alla fall här i Sverige, och dels för att en ny (2024) indisk studie sammanställt forskning kring just MLT i en översiktsartikel. En översiktsartikel anses ha hög trovärdighet eftersom man helt enkelt forskar på forskning. I detta fall analyserade Amin Rezaee och Seyyedeh Maryam Khoddami artiklar om olika typer av MLT i syfte att kartlägga hur larynxmassage faktiskt går till och används samt huruvida den har effekt på spänningar vid muskelrelaterad heshet, närmare bestämt muscle tension dysphonia.

muscle tension dysphonia

För att förstå studien behöver vi först prata om muscle tension dysphonia, vilket är ett begrepp som faktiskt inte alls används i Sverige trots att det är en erkänd röstdiagnos i många andra länder (och naturligtvis förekommer även här). Namnet muscle tension dysphonia, MTD, introducerades 1983 av Morrison och kollegor och syftar på ett tillstånd där musklerna runt larynx och närliggande områden är alltför spända, i så kallad hyperfunktion. Muskelaktiviteten anses också ibland vara okoordinerad och/eller obalanserad. Detta påverkar i sin tur stämbandens funktion och följden blir dysfoni=heshet och för vissa även smärta. Det finna två typer av MTD; primär och sekundär. Det är inte helt kartlagt hur primär MTD uppstår men sekundär MTD anses vara en reaktion på redan pågående organisk röststörning, exempelvis ett kompensatoriskt röstbeteende på grund av stämbandsknottror. På grund av detta anses MTD vara en länk mellan organiska (strukturella förändringar) och funktionella (själva röstbeteendet) röststörningar.

Några av musklerna som kan vara påverkade vid MTD; sternothyroideus, sternohyoideus, omohyoideus och sternocleidomastoideus.
Bild från: https://www.chicagovoicecare.com/muscle_tension_dysphonia.html
studie från 2024

Rezaee & Khoddami ville alltså ta reda på hur olika typer av MLT används samt undersöka effekten vid MTD. OMG, tänker ni, vad spännande. FYI, det gjorde jag med. Författarna sökte på elektroniska databaser såsom Pubmed, Web of science, Google scholar och CINAHL efter artiklar och böcker med information kring LMT-metider för MTD från 1990 till december 2022. Sökord såsom ‘‘laryngeal manual therapy”, ‘‘laryngeal massage”, ‘‘laryngeal manipulation”, ‘‘muscle tension dysphonia’’, “muscle misuse voice disorder”, “vocal hyperfunction”, “functional voice disorder” användes. Artiklarna granskades och i slutändad mötte tio engelskspråkiga artiklar och böcker kriterierna och inkluderades i studien, medan 615 exkluderades.

fem huvudmetoder

Utöver några mer ovanliga metoder fann författarna fem huvudmetoder som används i större utsträckning. Fokuset för alla dessa fem var att utföra massage på yttre larynxmuskulatur och ibland närliggande muskler. Vid majoriteten av metoderna användes LMT om spänningar kunde bekräftas genom palpation av terapeuten. Syftet med insatsen var att minska muskelspänningar, öka blodgenomströmning, öka neural aktivitet, manuellt lymfdränage och förbättra larynx positionering med det övergripande syftet att minska dysfoni. Metoderna hade likheter och skillnader, både i metodik och målstrukturer och hur såväl spänningar som effekt på spänningar bedömdes. Det fanns även skillnader i hur detaljerat metoderna beskrevs samt hur behandlingsdosen såg ut (alltså; hur ofta, hur mycket, hur länge?). Jag kommer att kortfattat sammanfatta de fem huvudmetoderna.


1. LMT Method of Aronson

Namn på metod: Manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique. Alltså typ spänningsminskande massageteknik av laryngeala muskler, leder och ligament.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk och thyroid-membran.
Utförande: Cirkulär massage. Kraft nedåt och utåtgående. Utförs med en hand; tumme och mellanfingrar. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut på sittande klient.
Syfte: Bland annat avspänt larynx och minskad hyperfunktion (press).
Dokumenterad effekt: Kliniska fynd efter behandling såsom lägre larynx, förbättrad röstkvalitet, lägre pitch samt ömhet i larynx som försvann efter 1-2 dagar. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Ingen follow-up, alltså mätning efter en tid för att undersöka eventuell kvarstående effekt, rapporterad.


2. LMT Method of Roy et al.

Namn på metod: Manual circumlaryngeal therapy. Alltså typ massageterapi runt larynx.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk, thyroid-membran, sternocleidomastoideus och
suprahyoid area (över tungbenet).
Utförande: Cirkulär massage och lätt knådande. Manövrar som ska placera larynx korrekt såsom att trycka tungbenet bakåt/nedåt. Kraft medialt och nedåt. Utförs med en hand; tumme och mellanfingrar. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Terapeut (position anges ej) på sittande klient.
Syfte: Bland annat minska spänningar, höjning av larynx, minskad smärta samt förbättrad röst.
Dokumenterad effekt: Man fann förbättrad röstkvalitet med mindre jitter och shimmer (jitter och shimmer förklarar jag här), lägre larynx och minskad smärta. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Pre- och posttest. Två av fyra av Roy och kollegors artiklar innehöll follow-up. Vid dessa hade vissa deltagare återfått besvär.


3. LMT from the Viewpoint of Osteopathy

Namn på metod: Osteopatisk LMT.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk, thyroid-membran, cricoidbrosk, cricothyroidled och -muskulatur, cricoarytenoidleder, laterala cricoarytenoidmuskler, postikus, käkmuskler, svalgmuskulatur, velummuskler samt sternocleidomastoideus.
Utförande: Massage, knådande, upprepade rörelser och stretching. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Avspänningsövningar. Används endast efter bedömning och diagnosticering av klientens tillstånd. Lägger stor vikt vid individens medicinska bakgrund, kroppshållning, huvud- och larynxposition och andning.
Utförs av: Stående terapeut på liggande klient.
Syfte: Bland annat minska spänningar, höjning av lågt och förankrat larynx, fri tungrot, minskad smärta samt förbättrad röst med större omfång.
Dokumenterad effekt: Man anger omedelbara effekter såsom pitch-ändring, minskad heshet, förbättrad sväljning, ökad känsla av ”öppenhet” samt minskad smärta. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Ingen follow-up rapporterad.


4. LMT Method of Mathieson et al.

Namn på metod: Manual circumlaryngeal therapy. Alltså typ massageterapi runt larynx.
Målstrukturer: Tungben, thyroidbrosk och thyroid-membran
Utförande: Cirkulär massage och lätt knådande. Rörelse av larynx sida till sida. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Kraft nedåt och utåtgående. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut bakom sittande klient.
Syfte: Bland annat avspänning och god larynxposition (ej detaljerade mål).
Dokumenterad effekt: Angiven effekt redan efter en behandling såsom minskat motstånd av sternocleidomastoideus och ökad rörlighet i larynx. Man anger även att röster lät bättre och att klienter uppfattade förbättring i röstlig förmåga. Ej angivet hur detta uppmättes (i översiktsartikeln). Pre- och posttest. Ingen follow-up rapporterad.

5. Voice Massage

Pidä kiinni hatustasi, här kommer sist men inte minst Scandinaviens och närmare bestämt Finlands bidrag.
Namn på metod: Röstmassage.
Målstrukturer: Laryngeala muskler, artikulatorer samt andningsmuskulatur.
Utförande: Tryck, knådande, friktion, stretch (”pull”) av andningsmuskulatur, andningsövningar, fonationsövningar, avspänning. Enhands- eller tvåhandsgrepp. Klienten fonerar under behandlingen.
Utförs av: Stående terapeut bredvid klient liggande på rygg.
Syfte: Bland annat avspänning i röst- och talapparaten samt optimal rörlighet i bröstkorg vid andning.
Dokumenterad effekt: I en av artiklarna (av två) görs follow-up efter sex samt efter 12 månader. Dock anges ej effekt på eventuell dysfoni.

Röstmassage
Bild från: https://www.corpsonore.com/wellness/voice-massage-an-introduction
diskussion

Så, ger LMT och röstmassage effekt på rösten? För det första kunde forskarna – och vi – konstatera att det kan vara svårt att navigera i LMT-evidensen då artiklarna skiljer sig åt i informationsmängd. Hur som helst hävdar flera av artiklarna att spänningar minskat vid post-test (alltså efter behandling), och detta mer än hos eventuell kontrollgrupp (långt ifrån alla studier hade kontrollgrupp). I översiktsartikeln är det inte väldigt tydligt på vilket sätt man mätt huruvida och i så fall på vilket sätt röstkvalitéer förbättrades under eller efter behandlingarna i de olika studierna men många artiklar anger positiv effekt på deltagares röster. I diskussionen slår Rezaee & Khoddami dock fast att LMT och röstmassage är en användbar och praktisk behandling, i synnerhet för individer med MTD. Metoden anses vara säker men kräver expertis kring muskelarbete, laryngeala mekanismer och röstkvalitéer. Författarna lyfter vidare att då metoderna skiljer sig åt så pass mycket är det viktigt att utveckla nya LMT-metoder, som då bör inkorporera muskelfysiologi och massageteknik. Man lyfter även behov av att involvera andra muskelgrupper än enbart laryngeala (vilket ju vissa metoder redan gör). Rezaee & Khoddami efterfrågar också kriterier för spänningar, vilket utöver att stötta diagnosticering gör det enklare att följa förändring (förhoppningsvis förbättring). Ett exempel på behovet av spänningskriterier är att vissa tekniker syftade på att höja larynx, underförstått att spänningen är kopplad till nedpressat larynx medan andra syftade till att sänka larynx, underförstått av spänningen är kopplad till ett uppressat. Som logoped känner jag igen båda fenomenen och tänker att båda teknikerna behövs. Författarna avslutar med följande ord; Overall, it is clear that voice therapy still has a long way to go in the development of LMT techniques. Detta tolkar jag både som en uppmaning att se att dessa manuella terapimetoder existerar och att det fortfarande finns mycket att lära och utveckla kring LMT.

avslutningsvis

Personligen har jag inte prövat en hel behandling av LMT eller röstmassage. Däremot har jag patienter och klienter som har det och kommer tillbaka nöjda. De manövrar jag använder kliniskt och privat upplever jag har en effekt och jag är väldigt nyfiken på att lära mig mer kring den här typen av manuell terapi. Spännande, eller hur! Eller avspännande.

Referenser

Morrison MD et al (1983) Muscular tension dysphonia. J Otolaryngol 12(5):302–306

Rezaee Rad, A., & Khoddami, S. M. (2024). A Narrative Review on Laryngeal Manual Therapy Methods in Muscle Tension Dysphonia: Manual Techniques, Target Structures, and Tension Criteria. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery : official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 76(5), 3777–3792. https://doi.org/10.1007/s12070-024-04896-1

https://www.radholmrevoice.se/

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 6:2025

Vi måste prata om hosta.

Förkylningstider. Det är snorigt. Det är snuvigt. Det är hostigt.
När vi är förkylda blir vi ofta hesa vilket är ett kvitto på att en övre luftvägsinfektion orsakat svullna stämband som inte rör eller sluter sig som vanligt. Hostar vi dessutom under en förkylning kan vi uppleva att stämbanden blir ännu mer ansträngda. Hosta kan vara kronisk och kopplas då till gastroesofageal reflux (GERD), kronisk bronkit, rökning eller vissa typer av astma. Det förekommer också att hosta och harklingar utvecklas till vokala tics vid Tourettes syndrom och andra ticssyndrom.

Hostigt.
AI-bild
hosta och rösten

Hosta anses vara en orsak till röstbesvär. Vanliga följder är heshet och trötthet i hals och röst, med eller utan smärta. Ständig hosta kan leda till allvarlig röststörning såsom kontaktgranulom; en godartad vävnadsbildning på stämbanden uni- eller bilateralt. Har du besökt logoped någon gång har du säkert fått röstergonomiska råd som bland annat syftar till att minska hostningar och harklingar. Forskning visar att supressionsterapi av hosta (riktat arbete med att minska hostningar) i logopedisk röstbehandling leder till signifikant minskning av patienters upplevda röstbesvär.

så varför måste vi prata om hosta?

För att en ny studie påvisar den markanta skillnaden i stämbandsbelastning vid hosta jämfört med vid fonation. Även om vi uppfattat att hosta anstränger rösten mer än fonation vid tal på grund av högre subglottiskt tryck, kraftig adduktion (slutning) och högre transglottiskt luftflöde (upp till 280 m/sek har uppmätts) har det tidigare inte helt kartlagts hur hosta manifesteras i glottis. Det menade i alla fall Horáček och kollegor när de nyligen bestämde sig för att undersöka stämband vid hosta med bland annat stroboskopi (high-speed laryngoscopy) och elektroglottografi (elektroder som mäter aktivitet i stämbanden).

hypotes

När vi hostar ökar vårt subglottiska tryck, glottis öppnas abrupt och luftströmmen mellan stämbanden tilltar. Detta skapar en större belastning på stämbanden, high vocal fold loading. Den höga accelerationen av laryngeala strukturer som i tidigare studier setts vid hosta antas anstränga och belasta såväl stämbandsvävnad som brosk. Vid hög belastning ökar dessutom så kallad impact stress, IS, vilket innebär kollisionskraften dividerat med kontaktytan på stämbanden. IS anses vara en betydande belastningsfaktor eftersom kraften landar vinkelrätt mot stämbandens fibrer. För att undersöka just stämbandsaddduktionshastighet (slutningens hastighet) är stroboskopi idag är den minst invasiva mätningsmetoden. Här brukar man mäta maximum area declination rate, lite förenklat ytminskningshastighet eller den snabbaste negativa förändringen i stämbandens öppningsarea under tal eller sång, eller maximum velocity of the glottal width decrease, lite förenklat den maximala hastigheten för minskningen av glottis. Genom att jämföra just stämbandsaddduktionshastighet vid hosta respektive tal hoppades Horáček och kollegor kunna bidra med en pusselbit kring varför hosta kan vara skadligt för våra röster – även när vi hostar med samma ljudtrycksnivå som när vi fonerar.

metod

I denna tjeckisk-finska fallstudie deltog en manlig deltagare med friskt larynx och typisk röstkvalitet. Hostningar i olika styrka uppmättes. Viljemässig hosta respektive fonation av vokal [o:] i bekvämt röstläge med nästan samma ljudtrycksnivå, 93 respektive 94 dB, jämfördes. Flera mätinstrument avmätte olika domäner:
– filmning medelst stroboskopi för att mäta avstånd mellan stämbanden samt stämbandsaddduktionshastighet
– manometer för att mäta oralt lufttryck
– EGG, elektroglottografi för att mäta stämbandsaktiviteten
– ljudupptagning akustisk signal
– mikrofon för mätning av ljudtrycksnivå, SPL (sound pressure level) för att mäta amplitud

Mätinstrument
Bild från Horáček et al., 2025
resultat

För det första kunde forskarna konstatera att hostan som fångades upp var en typisk hosta som följde de tre förväntade stegen. Den första, utdrivande fasen börjar med att glottis öppnas vilket skapar det första ljudflödet. Detta följs av en bullrig period som korresponderar med ett kraftigt luftflöde genom ett vidöppet glottis. Mot slutet av denna period smalnar glottis av vilket skapar nästa, avslutande ljudflöde. Man såg att såväl amplituden i stämbandsvibrationerna som öppnings- och slutningshastigheten ökade väsentligt vid hosta jämfört vid vanlig fonation. Processus vocalis (PV) och andra laryngeala strukturer vibrerade och slutningsshastigheten vid PV var 10% högre. Även de falska stämbanden, fickbanden, vibrerade snabbare.

Processus vocalis (Vocal process) vid den bakre delen av stämbanden.
Bild från: https://www.lecturio.com/concepts/larynx/

Vid hosta var den glottala bredden i mitten av stämbanden 25% större än vid fonation. Vid PV (bakre delen) var den i princip oförändrad. Maximum velocity of the glottal width decrease, lite förenklat den maximala hastigheten för minskningen av glottis, var 40% större i mitten av stämbanden och öppnings- och slutningshastigheten var 40 respektive 47% högre. Stämbandens closed quotient (slutenkvot), alltså delen av en svängningscykel då stämbanden är slutna, var generellt högre vid hosta än vid fonation, men sänktes vid mindre kraftfull hosta.

Glottal bredd vid hosta (vänster) och fonation (höger). Notera även att längden på stämbanden förändrades.
Bild från Horáček et al., 2025
avslutande tankar

Detta är en liten studie med en deltagare. Jag tycker ändå att den är intressant eftersom den fångar upp tidigare studier och undersöker det vi tycker oss veta utan riktigt belägg. Forskarna kunde påvisa att hosta ger större vocal fold loading än fonation i bekvämt röstläge i nästan samma ljudtrycksnivå (93-94 dB). Man drar slutsatsen att hosta ökar risken för röstbesvär. Ska vi alltså aldrig hosta? Självklart kommer vi att hosta livet ut. Det är en överlevnadsmekanism om vi sätter i halsen och det är något som är svårt att undvika vid förkylning, astma eller dålig luft. Men – vi ska ha kunskapen med oss. Hosta är belastande för våra stämband och när det är möjligt ska vi undvika det. Lider du eller någon i din närhet av besvärande eller till och med vanemässig hosta? Ta det på allvar, hjälp finns att få.

Referenser

Horáček, J., Bula, V., Radolf, V., Geneid, A., & Laukkanen, A. M. (2025). High-Speed Image Analysis Comparing Loading of Vocal Folds During Coughing and Phonation: A Case Study. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 39(5), 1419.e1–1419.e12. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.04.002

LaTour, D., Crawley, B., Krishna, P., Hahn, R., & Murry, T. (2021). Effects of Cough Suppression Therapy on Voice Disorder Severity. The Laryngoscope, 131(12), 2747–2751. https://doi.org/10.1002/lary.29705

https://www.bup.se/diagnoser/tourettes-syndrom-och-andra-ticssyndrom/

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 5:2025

Vi måste prata om sköldkörteln.

Den är livsviktig för hela vår kropp. Sköldkörteln eller tyroidea, den fjärilsformade körteln framför larynx, tillverkar hormoner som påverkar bland annat hjärtat, hjärnan, levern, huden, magen och tarmarna. Ett antal sjukdomar är kopplade till rubbningar i sköldkörtelns hormonproduktion, exempelvis Graves och Hashimotos sjukdom. Kortfattat kan vi säga att rubbningar sker vid hypotyreos; när sköldkörteln tillverkar för lite hormon eller vid hypertyreos; när den tillverkar för mycket hormon.

Bild från: https://www.msdmanuals.com/home/hormonal-and-metabolic-disorders/thyroid-gland-disorders/overview-of-the-thyroid-gland
hypotyreos

Vid underproduktion är vanliga tidiga symptom trötthet, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, att känna sig frusen och att något är på tok i kroppen. Många vittnar om initiativlöshet, minnespåverkan, hjärndimma och ökad oro eller ångest. Det är vanligt med rent fysiska symptom som viktökning, ödem exempelvis runt ögonen, håravfall och förstoppning. I vissa fall kan underproduktionen leda till svårigheter att bli gravid och till och med missfall.

Hypertyreos

Vid överproduktion av sköldkörtelhormon är det i sin tur vanligt med värmekänsla och svettningar, dålig sömn, menstruationsrubbningar, muskelsvaghet, hjärtklappning, ökad puls, darrningar och viktnedgång utan att ha ändrat sin kost. Humörpåverkan såsom
gråtmildhet, oro, depression, irritation och ilska kan också ske. Vid Graves sjukdom (kallas även giftstruma) uppstår ofta oftalmopati, ögonpåverkan. Vid endokrin (hormonell etiologi) oftalmopati angrips vävnader runt ögonen av kroppens eget immunförsvar i en autoimmun reaktion. Det resulterar i en svullnad i ögonhålans vävnader som i sin tur kan ge flera olika symtom. Ögonen kan upplevas stirriga och kännas irriterade, vara röda och grusiga. Dubbelseende kan förekomma.

Rubbning i sköldkörtelns hormonproduktion kan ge allvarliga symptom.
AI-bild
många drabbas

Omkring 500 000 svenskar behöver medicinera mot sköldkörtelsjukdom. Odiagnostiserad sjukdom kan öka risken för andra allvarliga tillstånd som hjärt-kärlsjukdom, benskörhet, depression och demens. kan skilja sig åt för dig som är man. Trots att kvinnor har 4-5 gånger högre risk för sköldkörtelsjukdom kan även män drabbas. Symptomen brukar se något annorlunda ut än hos kvinnor.
Cancer kan uppstå i sköldkörteln. Sköldkörtelcancer är den cancerform som ökar snabbast i Sverige och västvärlden.

Tyreoidektomi

Vid tyreodektomi opereras hela eller delar av sköldkörteln bort. Detta sker exempelvis vid tillstånd som sköldkörtelcancer eller förstorad sköldkörtel. Antingen görs en hemityreoidektomi, som innebär borttagning av ena sidan, eller en total tyreoidektomi (borttagning av hela körteln). Efter total tyreodektomi är livslång substitution med
Levaxin, ett läkemedel som ersätter sköldkörtelhormonet tyroxin, nödvändig.

Tyroidektomi och rösten

Det finns en hel del forskning kring röstpåverkan efter tyreoidektomi. Det är vanligt att rösten förändras på grund av den hormonella förändringen som tyreoidektomi leder till, men en stor orsak till röstpåverkan är faktiskt själva operationen. Inte sällan skadas yttre laryngeal muskelvävnad, exempelvis cricotyroidmuskler (som jag skrivit om här) och det är inte ovanligt att recurrensnerven, som innerverar stämbanden, skadas vilket orsakar nedsatt rörlighet eller förlamning med stor röstpåverkan som följd.

Recurrensverven pekas ut nere i vänstra hörnet och man ser hur den löper innanför sköldkörteln mot larynx. Bild från: https://www.researchgate.net/publication/364481957_Surgical_tips_and_techniques_to_avoid_complications_of_thyroid_surgery/figures?lo=1

så varför måste vi prata om sköldkörteln?

För att en helt ny studie visar att det är vanligt att röstproblem uppstår vid sköldkörtelrubbning även före tyroidektomi. Det är alltså många som drabbas av röststörning även då sköldkörtelbesvären inte (ännu) har lett till operation. Det tycker i alla fall jag är oerhört intressant. Jag som logoped frågar alltid kvinnliga röstpatienter om de har någon form av sköldkörtelproblematik, vilket många har. Ofta avfärdas dock en koppling till rösten eftersom sköldkörtelbesvären inte är så stora eller redan behandlas med levaxin. Fenomenet har dock gjort mig fundersam under många år och nu äntligen har forskare tittat på detta på gruppnivå.

studie från 2025

I en turkisk prospektiv case-control-studie (med kontrollgrupp) rekryterades 72 kvinnliga deltagare av Gölaç och kollegor. Av dessa hade 24 (ålder 42.96 ± 13.71) någon form av sköldkörtelsjukdom, exempelvis sköldkörtelknuta, förstorad sköldkörtel eller Graves sjukdom och var planerade för operation. Alla 24 var i så kallat euthyroid status, det vill säga att hormonnivåerna är i balans, antingen på grund av normal produktion eller med hjälp av medicinering.
Övriga 48 (ålder 42.85 ± 9.61) var friska och utgjorde kontrollgrupp. Andra röstbesvär, reflux och luftvägsinfektion var exklusionskriterier.

metod

Deltagarna fick spela in uthållet /a/ och löpande tal som analyserades både akustiskt (mätning av ljudvågor) och perceptuellt (lyssnarskattning). Parametrarna som mättes var;
– Mean f0 (grundtonsmedelvärde)
– Olika typer av jitter. Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna.
– Olika typer av shimmer. Shimmer representerar variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige.
– Harmonics-to-noise ratio, HNR. HNR är ett mått på styrkeförhållandet mellan de periodiska (harmoniska) och operiodiska (noise, brus) komponenterna i rösten. Högre HNR indikerar mindre brus och en ”klarare och renare” röst, medan lägre HNR indikerar mer brus.
– Cepstral peak prominence-smoothed, CPPS. CPPS mäter amplituden av en cepstral (ordlek med spectral) topp från ett rahmonic cepstrum (ordlek med harmonic spectrum) precis under toppen. Detta cepstrum är inverterat och skulle kunna förklaras som ”ett spektrum av ett spektrum”. Just CPPS slätar ut cepstrat innan toppens utskjutande del beräknas. CPPS anses vara goda mätmetoder på grund av de inte är beroende av att exakt grundton eller sound pressure level, SPL, beräknats. En kan mycket förenklat säga att CPPS är bra på att mäta den samlade nivån av ”oljud” i rösten.
– Maximal fonationstid, MPT, alltså hur länge personen kunde hålla ut ett /a/.

Akustiska och perceptuella parametrar hos studie- respektive kontrollgrupp.
Bild från Gölaç et al., 2025

Perceptuell bedömning gjordes blint (man visste inte om man lyssnade på någon ur studie- eller kontrollgrupp) och de två lyssnarna hade över 10 års erfarenhet av röstbedömning och -behandling. Man använde en fyragradig skala där 0 = normal, 1 = något hes eller läckande, 2= måttligt hes eller läckande, 3 = mycket hes eller läckande, baserat på Grade,
Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain (GRBAS) skattningsprotokoll.

resultat

Forskarna ville alltså veta huruvida röstpåverkan förekom hos kvinnor med sköldkörtelsjukdom även före operation, till och med då homonnivåerna var i balans. Det visade sig att samtliga parametrar, förutom HNR, skattades signifikant sämre hos de sköldkörtelsjuka, såväl de akustiskt mätta som de perceptuellt mätta. Grundtonmedelvärde var lägre i studiegruppen. Det fanns även en skillnad i i HNR samt MPT men den var inte signifikant. Eftersom deltagarna följdes även efter operation, då sköldkörteldiagnos kunde ställas mer precist, kunde man fastställa att röstbesvären inte skiljde sig signifikant åt beroende på typ av sjukdom eller lokalisation av sköldkörtelknuta.

Den fjärilsformade sköldkörteln.
AI-bild
avslutande tankar

Inom forskningen kring sköldkörtelsjukdom har fokus tidigare legat på post-operativa röstförändringar. Gott så, men jag och fler med mig har länge funderat kring hur det kommer sig att så många röstpatienter bekräftar sköldkörtelproblematik (som inte lett till tyroidektomi). I denna nya studie bekräftas alltså att röstförändringar förekommer även före operation och även då hormonnivåerna är i balans. Man fokuserar inte på varför röstförändringarna uppstår men lyfter möjliga orsaker såsom hormonell påverkan och ödema förändringar i stämbanden som kan leda till ökad massa. Man lyfter också att även om studiegruppen var i euthyroid status vid mätningarna vet vi ännu lite om långsiktiga effekter av hormonell obalans.
För mig betyder detta att vi som arbetar med röster behöver vara nyfikna på eventuella besvär med sköldkörteln. Det betyder även att personer som söker andra vårdinsatser på grund av sköldkörtelbesvär även bör få en röstbedömning.
En svaghet med studien, som författarna själva lyfter, är att laryngostroboskopi ej utfördes på deltagarna före inspelningarna. Det hade onekligen varit intressant att känna till samtligas stämbandsfunktion och eventuellt kunna koppla den till mätningarna. Hur som helst tycker jag att den här studien är mycket lovande och jag kommer från och med nu ställa fler frågor kring eventuella sköldkörtelbesvär när jag möter en ny röstpatient – inte färre.

Referenser

Gölaç, H., Atalık, G., Akyol, E., Cebeci, S., Düzlü, M., & Ceylan, A. (2025). Preoperative Vocal Characteristics of Female Patients With Thyroid Disorders. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation.

www.skoldkortelforbundet.se

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 4:2025

Vi måste prata om globus.

Den där klumpkänslan i halsen. Den där obehagliga förnimmelsen av att det sitter något i halsen som gör sig påmind när vi pratar, sjunger eller sväljer. Den där trånga känslan som förvärras när vi ansträngt rösten, när vi är trötta och slitna och när vi är stressade. Vad är det för något?!
Globus, även kallat globus pharyngeus eller globus sensation, är en obekväm känsla av en klump och/eller trånghet i halsen som generellt inte orsakar fysisk smärta. Globus kan drabba individer i alla åldrar och kan försämras av faktorer såsom muskelspänningar, stress, intag av mat och dryck samt vilken tid på dygnet det är.

En klump i halsen.
AI-bild
hysteriska kvinnor

Vi har känt till globus i över 2000 år. Hippokrates, den grekiske läkaren som kallats ”läkekonstens fader” beskrev redan på sin tid globus som ”klump i halsen” och kopplade den till hysteriska kvinnor och dysfunktion av livmodern. Hippokrates deklarerade att kvinnor har ”starka humörsvängningar” och att detta kunde förklaras av att livmodern vandrade runt inuti kvinnokroppen. Tillståndet benämnde Hippokrates som hysteri, ett begrepp inspirerat av det grekiska ordet för livmoder, hysteria, och hysteri kunde leda till ett antal psykiska störningar. Därav även begreppet hysterika, som en kvinna med psykisk ohälsa länge kallades. Termen globus hystericus myntades av en John Purcell år 1707. Purcell attribuerade symptomen till kontraheringar i halsen och nacken under hysteriska anfall. Det var inte förrän 1968 som Kenneth Malcomson publicerade en artikel och visade att de flesta patienter med globus inte hade en hysterisk personlighet. Inte heller var majoriteten kvinnor. Malcolmson kopplade istället gastro-oesophageal reflux till symptomen, vilket ledde till den nya termen globus pharyngeus.

En helt vanlig hysterika.
AI-bild
vad orsakar globus?

Ok, så idag vet vi att globus inte orsakas av en livmoder på rymmen. Så vad orsakar tillståndet på riktigt?
Globus är ett symptom som kan orsakas eller triggas av flera möjliga orsaker.
– Reflux är ett av dem. Vid reflux tar sig uppstötningar från vårt maginnehåll till matstrupen och i värsta fall områden utanför matstrupen. Vår magsaft innehåller frätande saltsyra och enzymer som kan orsaka inflammation i matstrupe, svalg och larynx. Reflux har jag skrivit om här.
– Muskelspänningar, inte minst de vi drar på oss genom överbelastning av rösten.
– Stress och ångest, som i sin tur ofta leder till spänningar.
– Harklingar. Halsbesvär och rösttrötthet leder inte sällan till ett ökat harklingsbehov och det kan förvärra symptomen.
– Torr hals på grund av för lite vätska eller på grund av underliggande sjukdom.
– Rökning och vejpande.
– Esofagusmotilitetsstörningar, vilket betyder störningar i den motoriska funktionen hos matstrupens övre eller nedre ringmuskel, i matstrupen eller i samtliga delar.
– Yttre tryck, såsom från en förstorad sköldkörtelknuta. Detta är en liten, avgränsad massa i sköldkörteln som helt enkelt är en missbildning. Sköldkörtelknutor är ofta godartade.
– Rinit med baksnuva (postnasal drip), vilket innebär att slem från övre luftvägarna rinner ner i halsen och irriterar vid en luftvägsinfektion.
Ofta korrelerar flera av dessa bakomliggande faktorer. Ungefär 5% av alla som drabbas söker vård och många av dem förväntar sig att det faktiskt ska finnas en främmande kropp i halsen och blir förvånade när allting ser fint ut, inga svullnader – ingenting. Globus innebär alltså inte att någonting faktiskt sitter i halsen utan symptomen är fysiologiska. Diagnos ställs genom noggrann medicinsk anamnes samt klinisk undersökning för att utesluta andra diagnoser.

Bild från: © 2025 American Medical Association. All rights reserved, including those for text and data mining, AI training, and similar technologies.
så varför måste vi prata om globus?

För att det så vanligt. Nya studier uppskattar att 46% av den vuxna befolkningen upplever globus någon gång. Det är en anmärkningsvärd siffra. Känner du igen dig?
Kvinnor och män drabbas lika mycket, men kvinnor tenderar att söka vård i större utsträckning än män. De flesta med globus är mycket besvärade och menar att det stör vardagen och påverkar livskvalitet negativt. Man ser tyvärr globus som svårbotat och symptomen väntas ofta komma tillbaka i mer eller mindre utsträckning.

behandling

Det finns ännu inget protokoll för hur globus ska behandlas, bland annat då orsakerna till symptomen kan skilja sig åt. Eftersom det kan vara svårt att fastställa exakt varför en individ drabbats är diagnosen fortfarande något av ett mysterium.
En stor del av insatsen vid globus är (som nästan alltid, tycker jag) information. Ofta blir patienten lugnad av att veta att det är fysiologiskt symptom som grundar sig i irritation och spänningar och att det faktiskt inte sitter något i halsen (såsom främmande kropp eller tumör). Bara det kan lindra.
Med fullständig anamnes kan en läkare eller logoped rekommendera insats efter behov.
Medicinsk behandling kan vara att sätta in PPI (protonpumpshämmare) vid reflux eller sterioder vid övre luftvägsinfektion.
Logopedisk behandling kan vara avspänningsövningar och övningar som berör andnings- och röstteknik. Rörfonation och andra SOVT-övningar (semi-occluded vocal tract) är generellt avspännande och anses kunna hjälpa vid globus.
Finns det flera orsaker till symptomen behöver naturligtvis flera insatser genomföras.
Att endast 5% av drabbade söker vård vid globus är otillfredsställande. Känner du igen dig eller vet någon annan som gör det? Sök hjälp, den finns att få.

Referenser

Ruckart, K. W., McKone, M., Phillips, J. G., Krekelberg, M. O., Annalize Sussman, K., & Madden, L. L. (2024). Efficacy of Speech-Language Pathology Interventions for Globus Pharyngeus: A Scoping Review. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(24)00069-9. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2024.02.027

Shires, C. B., & Dewan, K. (2024). Is there Really a Lump in My Throat? The Incidence and Implication of Vocal fold Abnormalities in Patients Presenting with Globus. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 38(6), 1419–1423. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.05.008

Watson, A., Chopra, R., & Muddaiah, A. (2025). Globus: a practical guide for general practice. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 75(754), 237–238. https://doi.org/10.3399/bjgp25X741573

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 3:2025

Vi måste prata om motorisk inlärning.

Hur lär vi oss saker egentligen? Nu tänker jag inte på teoretisk kunskap utan automatiserade rörelser och motoriska program? Motorisk inlärning är en komplex process som involverar såväl kognitiva som sensoriska och motoriska förmågor. Grunden till principerna om motorisk inlärning är hjärnas plasticitet, det vill säga förmåga att omorganisera sig utefter vår miljö och vårt beteende. Begreppet kan definieras som en process där övning resulterar i en bestående förändring i förmågan att producera ett rörelseutförande. Principerna kring hur vi optimera motorisk inlärning har varit föremål för forskning genom åren och är baserad på friska individer med typisk muskelfunktion, främst i ”limb tasks” (uppgifter som utförs med armar och ben) i sportsammanhang. Metodiken appliceras på alltifrån idrottande till tal- och röstträning och vidare till musicerande medelst musikinstrument.

Denna bild har ett alt-attribut som är tomt. Dess filnamn är en-ung-kvinna-i-sportoverall-som-kastar-en-boll-i-3.png
Öva, öva, öva på armens rörelse.
AI-bild
Se, höra eller känna?

Den ursprungliga forskningen kring motorisk inlärning är baserad på vad som går att observera, exempelvis vägen till en optimal golfsving. När det kommer till tal- och röstproduktioner behöver vi istället använda oss av auditiv perception, alltså hur låter talsekvensen eller frasen i sången. Varken eleven eller instruktören kan ju se exakt hur diafragman rör sig under huden eller hur stämbandens slutning fungerar, vi måste lyssna. Och vi måste kunna omsätta det vi hör till feedback till eleven med hjälp av gedigen kunskap och erfarenhet.
I båda fallen kan eleven känna hur golfsvingen eller höga C:et känns och förhoppningsvis formulera egna reflektioner kring eventuell smärta eller positivt flöde. I framtiden hoppas vi på mer forskning på motorisk inlärning där den visuella återkopplingen för instruktören (och eleven) är begränsad, såsom vid sånglektioner.

utförande och inlärning

I principerna för motorisk inlärning skiljer vi på motoriskt utförande (performance) och motorisk inlärning. Motoriskt utförande innebär att eleven (exempelvis sångeleven) kan utföra rörelsen i övningsrummet med instruktörens hjälp. För att förmågan ska generaliseras krävs motorisk inlärning – alltså att eleven kan utföra den efterfrågade rörelsen i en annan miljö under andra omständigheter. Ett bra utförande kan alltså ses som en ögonblicksbild som inte automatiskt är bevis för framgångsrik inlärning. Utförande är inte samma sak som inlärning, men en nödvändig del av den. utförande och inlärning. När man vill undersöka inlärningskurvan i motorisk inlärning brukar man fokusera på tre huvudstadier; (a) förvärvande, vilket betyder den initiala övningsfasen av en nyligen introducerad färdighet eller nivå av färdighet; (b) retention, förmågan att repetera en inövad färdighet efter ett uppehåll och (c) transfer, vilket är förmågan att repetera en inövad färdighet under nya förhållanden.

Sånglogopeden undervisar i sång, förhoppningsvis med god motorisk inlärning som följd.
verktyg inom motorisk inlärning

År 2008 kom en omfattande artikel där Maas och kollegor lyfte principerna för motorisk inlärning som verktyg vid behandling av motoriska talstörningar. För mig är artikeln essentiell och jag använder principerna varje dag. Texten är omfattande men jag ska försöka sammanfatta för att ge en övergripande bild.

våra verktyg: villkor och val för övning

Vi har ett antal villkor att välja mellan vid en övningsperiod och de har varierad grad av evidens för just tal. Villkoren som förväntas leda till starkast inlärning står i fetstil.

  • Övningsmängd – stor respektive liten träningsmängd / försök / sessioner. Övning förväntas ju som bekant ge färdighet.
  • Övningsdistribution – samlad respektive distribuerad. Samlad innebär ett givet antal försök eller sessioner under en kort period och distribuerad ett givet antal försök eller sessioner under en längre period.
  • Övningsvariabilitet – konstant respektive varierad. Konstant innebär övning på samma mål, exempelvis en viss stavelse eller en viss ton i ett fast sammanhang medan varierad innebär övning på flera mål i olika kontexter, exempelvis olika stavelser i olika ord eller olika melodiska sekvenser i olika låtar.
  • Övningsschema – fast respektive randomiserad. Fast innebär olika målrörelser/målljud i separata block (exempelvis att bara öva på /fff/ innan man börjar öva /zzz/). Randomiserad träning innebär istället en blandad träning, exempelvis att träna /fff/ och /zzz/ under samma session.
  • Uppmärksamhetsfokus – inre respektive yttre. Inre uppmärksamhetsfokus innebär fokus på kroppsrörelsen, exempelvis hur du artikulerar eller hur du placerar tonen. Yttre uppmärksamhetsfokus innebär istället fokus på effekten som rörelsen gav (en hole in one) eller hur den akustiska signalen (fonemet eller tonen) blev.
  • Målets komplexitet – lätt respektive komplex. Lätta mål är exempelvis ljud eller stavelser man lär sig tidigt. Komplexa mål är svårare fonem och sekvenser.
Tabell på villkor och val
Bild från Maas et al., 2008
våra verktyg: val av feedback

Även hur vi ger feedback påverkar den motoriska inlärningen. Så kallad förstärkande feedback ges av en pedagog eller instruktör och skiljer sig alltså från den övande individens egen inre feedback. Här följer olika alternativ av förstärkande feedback en instruktör kan välja på och även de har varierad grad av evidens. De som förväntas leda till starkast inlärning står i fetstil.

  • Typ av feedback – KP respektive KR. KP = står för ”knowledge of performance”, alltså hur fonemet eller tonen producerades. Här skulle feedbacken kunna vara; ”Din käköppning var lite för stor.” KR = står för ”knowledge of results”, alltså om rörelsen var korrekt eller inte. Här skulle feedbacken kunna vara; ”Det blev inte riktigt rätt.” eller helt enkelt; ”Bra!”. Naturligtvis är både KP och KR viktiga för eleven, men KR har alltså visat sig ge mest effektiv inlärning.
  • Frekvens på feedback – hög respektive låg andel KR. Hög andel innebär helt enkelt feedback efter varje försök, oavsett resultat. Låg andel innebär feedback endast efter vissa försök, oavsett resultat.
  • Feedback tajming – omedelbar respektive fördröjd. Omedelbar innebär feedback direkt efter försöket. Fördröjd innebär att feedbacken kommer exempelvis efter fem sekunder. Fördröjd feedback tros underlätta individens egen utvärdering och därmed stärka inlärningen.
Vilken feedback ges här?
AI-bild
Tabell på val av feedback
Bild från Maas et al., 2008
så varför måste vi prata om motorisk inlärning?

Jo, för vi som instruerar andra kring muskelarbete (logopeder, logonomer, sångpedagoger, musikpedagog, träningsledare etc) kan alltså påverka effektiviteten på inlärningen hos våra elever. Är det inte fiffigt? Det tyckte även Karen Perta med kollegor när de nyligen undersökte hur olika typer av instruktioner påverkar inlärningen beträffande förmågan att kontrollera balansen mellan oral och nasal produktion i tal. Alltså kort sagt; På vilket sätt ger vi instruktioner och hur påverkar det den motoriska inlärningen?

implicita och explicita instruktioner

Två skilda sätt att ge instruktioner är att uttrycka sig implicit; inte klart utsagt eller underförstått, eller explicit; uttryckligen. När det kommer till tal främjar en implicit instruktion ett yttre fokus. Det skulle kunna vara att imitera något eller någon, att skapa en mental bild av något och hitta det uttrycket eller att använda analogier, exempelvis;
”Gör din röst lugn som havet.”,
”Tänk att du gäspar.” eller
”Tänk att du är ledsen.”
En explicit instruktion i sin tur främjar ett inre fokus genom att ge specifik information kring hur rörelsemönstret utförs, exempelvis;
”Känn hur ditt larynx sjunker när du gäspar.”

Ger instruktören en implicit eller explicit instruktion, tro?
AI-bild
metod

Forskarna rekryterade 30 friska amerikanska deltagare, 25 kvinnor och 6 män mellan 18 och 45 år, utan professionell röstträning. Samtliga deltagare undersöktes och godkändes beträffande typisk oralmotorik och hörsel. Uppgiften var att under fyra veckor träna på talmaterial med orala och nasala språkljud via instruktioner, en gång i veckan i 60 minuter. Talmaterialet bestod av enskilda fonem, upprepade stavelser och fraser , exempelvis /ɑ/, /i/, /lɑlɑlɑ/, /lilili/, “Mama bakes lemon pie,” och “Maybe uncle might pay.”. Deltagarna randomiserades in i tre olika grupper. Grupp 1 instruerades implicit med generella instruktioner och ombads imitera förinspelade modeller av målljuden. Inspelningarna beskrevs som ”clear and muffled, respectively”, alltså ungefär; tydliga respektive kvävda/dova. Ingen mer information gavs.
Grupp 2 fick istället explicita instruktioner med detaljerade anatomiska och fysiologiska förklaringar kring effekten av velumposition i orala och nasala målljud. Denna grupp fick även öva framför en spegel, hålla för näsan och pröva andra rörelsemönster med hjälp av fysisk promting såsom vid gäspningar för att underlätta taktil – kinestetisk medvetenhet (medvetenhet kring hur en rörelse känns på och i kroppen). Den explicita gruppen fick dock mycket lite eller ingen modellering från instruktören.
Grupp 3 fick i sin tur integrerade instruktioner, det vill säga en blandning av implicita och explicita instruktioner. De fick både anatomisk och fysiologisk information, spegelträning, fysisk prompting och även förinspelade och av instruktören producerade modeller av målljuden och -fraserna. Studien hade ”single-blind design”, det vill säga att samma deltagare mättes före och efter studien och de visste inte vilken typ av stimuli de exponerades för. Ingen av grupperna fick någon form av feedback. Deltagarna hade liknande dialekt och alla grupper samma instruktör. Valet av just fyra veckors träning bygger på tidigare studier med fMRI (funktionell magnetresonanstomografi som avbildar hjärnans funktion)  som visat att minst tre veckors övning krävs för att uppnå förändringar i motorcortex, delen i hjärnbarken som styr rörelser.

nasalans

Deltagarnas nasalans, den relativa andelen ljud inom ett specificerat frekvensband som avges från mun och näsa under tal, mättes med nasometer under produktion av talmaterialet före och efter träningsperioden. Deltagarna informerades om att målnasalansen var 20% eller mindre för orala ljud och 60% eller högre för nasala ljud. Kort sagt, man mätte hur orala de orala ljuden var och hur nasala de nasala ljuden var i de olika grupperna före och efter träning.

resultat

Den integrerade gruppen, som fick både implicita och explicita instruktioner, överträffade både den implicita och den explicita gruppen. Detta var fallet i alla stadier av inlärningskurvan; förvärvande, retention och transfer beträffande allt talmaterial; vokaler, stavelser och fraser. Mellan den implicita och explicita gruppen fanns också en skillnad i resultat på frasnivå, men skillnaden var inte signifikant.
Hur kommer då detta sig? Naturligtvis kan olika typer av instruktioner passa olika typer av elever och använder man både implicita och explicita instruktioner, spegelövning och information kring anatomi och fysiologi täcker man sannolikt in en hel grupp. En annan slutsats är; ju mer information desto bättre. Min devis är alltid att information är makt, för det gör att individen kan fatta informerade beslut i sin träning.

Inlärningskurvan för alla fyra träningstillfällen för grupp 1 (implicit – blå), grupp 2 (explicit – röd) och grupp 3 (integrerad – grön).
Bild från Petra et al., 2023
begränsningar i studien

Det finns ett antal begränsningar i Pertas studie, även om jag gillar konceptet och frågeställningen. Talmaterialet är lite torftigt kan jag tycka, och naturligtvis har många vuxna redan automatiserat nasala ljud såsom /m/ och /n/. Ingen kontrollgrupp. Utöver det lyfter forskarna själv att taltempo och subglottalt tryck hos deltagarna inte kunde hållas konstant genom studien, och att det skulle kunna påverka nasalance-poängen. Hur som helst tycker jag att all forskning på handledarskap och instruerande är varmt välkommen och just motorisk inlärning är ett av mina favoritteman.

föreläsning om motorisk inlärning

Om någon vill veta mer har jag en föreläsning om motorisk inlärning som bygger på studien av Maas et al. Läs mer under Föreläsning i så fall. Från och med nu tror jag att du varje gång du ger en övningsuppgift, feedback eller en instruktion funderar på HUR du gör det. Tack och förlåt för det 🙂

Referenser

Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. Am J Speech Lang Pathol, 17(3), 277-298. doi: 10.1044/1058-0360(2008/025).

Perta K, Bae Y, Vuolo J, Bressmann T, Fox R. (2023) The Role of Instructions in Motor Learning of Oral Versus Nasalized Speech Targets. J Speech Lang Hear Res. 2023 Nov 9;66(11):4398-4413. doi: 10.1044/2023_JSLHR-23-00267. Epub 2023 Oct 23. PMID: 37870844.

Informationsblad taldyspraxi:
https://www.mun-h-center.se/siteassets/munhcenter/5-hjalpmedel/4–bocker-skrifter-och-filmer/informationsblad-taldyspraxi-hos-barn-2017-v1.5-is.pdf

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka

Publicerat den
Inlägg 2:2025

Vi måste prata om speech.

”Utgå från speech och så sjunger du!”
Har du fått den instruktionen? Kanske givit den? Vad betyder den egentligen? Är speech synonymt med tal i sångvärlden? Så det är alltså talsång som efterfrågas? Crooning? Eller att ligga i bröströst? Eller att fokusera på artikulationen? Eller att minska ner vokalresonansen? Eller…?
Ja, som så mycket annat i sångvärlden är terminologin ofta bred och olika individer kan mena olika saker. Som jag förstår det betyder instruktionen ungefär ”Utgå från din talröst och hitta samma kärna i din sångröst utan att ta i för mycket”. En bra strategi! Vad är det då för likheter och skillnader mellan talrösten och sångrösten?

talrösten

Vi började tala för sisådär 100 000 år sedan (eller ännu längre sedan pekar nya studier på) när att vi insåg hur stor variation vi kunde skapa med våra artikulatorer med bibehållen låg frekvens (svängningar/sekund). Den låga frekvensen i talet (istället för viskningar, grymt, skri, eller sång faktiskt) är en bra ljudbärare och ökar hörbarheten. De flesta vokaler identifieras av formant 1 och 2 (formanter är förenklat en koncentration av akustiskt energi runt en viss frekvens som påverkas av talrörets hålrum, jag skriver mer i ett kommande inlägg) och eftersom dessa frekvenser generellt ligger runt 500 Hz respektive 1500 Hz bör inte vår grundton ligga i närheten, det skulle minska förståeligheten. Tonade konsonanter har även de lägre formantfrekvenser. Vi kunde alltså kommunicera bättre på avstånd på lägre frekvenser och vi kunde skapa en större uppsättning av meningsbärande ljud med hjälp av munhåla, velum, tunga, tänder och läppar. Vilken bra grej! Den behöll vi. Och utvecklade. Den moderna människans genomsnittliga grundton är 200 Hz för kvinnor och 100 Hz för män.

AI-bild av två Homo sapiens i djup diskussion för 100 000 år sedan.
talröstens anatomi

Som vi vet är det exakt samma anatomiska strukturer vi använder i både tal och sång. Våra stämband består av fem lager. Ytterst finns epitelet, det skyddande lagret av specialiserade celler. Innanför epitelet hittar vi lamina propria som hos vuxna består tre lager; det ytliga lagret, det mellanliggande lagret och det djupa lagret. Dessa består av proteinerna elastin och kollagen och har elastisk och stötdämpande effekt. Innanför dessa hittar vi det femte lagret, thyroaytenoidmuskeln, TA. I TA ingår vocalismuskeln, den innersta muskeln som löper längs stämbandet.

Stämband i genomskärning.
Bild från Titze, 2017.

Musklerna i och runt larynx som engageras vid tal är varandras antagonister. De ska sträcka eller kontrahera, vrida runt eller vrida tillbaka samt höja eller sänka struphuvudet. Två av de mest centrala musklerna för fonation är thyroarytenoidmuskel, TA och cricothyroideusmuskeln, CT. TA kontraherar stämbanden så att de blir tjockare. Kanten blir rundare och muskeln styvnar av sin egen kontraktion. Stämbanden adducerar också i större utsträckning. TA har således en pitch-sänkande effekt. CT å sin sida drar thyroidbrosket framåt när den kontraherar, vilket leder till att stämbanden sträcks. Stämbanden blir således längre och tunnas ut. CT har alltså en pitch-höjande effekt. Du kan också hjälpa CT på traven genom att lyfta huvudet bakåt och sträcka halsen om du vill, säg, yla på månen. Det är alltså ingen slump att vargar och hundar gör detta för att få extra hög pitch när de ylar. Ylande och skrikande är dock, som vi konstaterade i början av det här inlägget, inte gängse i nutida kommunikation. Variationen i pitch tenderar att vara mer begränsad i tal. TA och CT i sång har jag skrivit mer om här. Utöver musklerna i larynx har vi naturligtvis en massa olika muskler i svalg, munhåla, velum, tunga och läppar som ständigt arbetar med att forma alla våra fonem (språkljud). Koordinationen mellan dem varierar varje sekund i och med vår koartikulation (talrörelsernas överlappning).

källa – filter-teorin

En av mina favoritbegrepp inom logopedin är källa – filter-teorin. Det sammanfattar egentligen allt jag tjatat om ovan. Vi har en källa, det vill säga stämbanden och vi har ett filter vilket är talröret med våra resonansrum från stämbanden och ut till läpparna.

Vi behöver också en kraft, det vill säga lufttrycket från lungorna. Lika enkelt som detta är, lika omfattande är vetenskapen kring dessa tre parametrar och hur de kan koordineras och kombineras i oändlighet. Sammanfattningsvis finns många likheter mellan talrösten och sångrösten. Och skillnaden mellan tal och sång, mer kortfattat? Mindre av allt. Vid tal har vi generellt en begränsning av sträckning i källa, av volym i filter och av subglottiskt tryck i kraft jämfört med vid sång. Tada.

Bild från: https://www.it-jim.com/blog/writings-on-the-wall-recognizing-speech-on-spectrograms/

”speech” som sångteknik

Speech i sång, eller speech level singing, har använts länge i kontemporär musik. Lyssnar vi på Frank Sinatra eller Ella Fitzgerald hör vi tydliga ”pratiga” partier utan högt subglottiskt tryck i larynx. Inte bara blev detta en (ihållande) trend utan tros även ha bidragit till god rösthälsa. På 1990-talet paketerade Seth Riggs sin speech-metod inom sångpedagogiken som han kallar just Speech Level Singing, SLS. Mycket kortfattat är ideologin i Riggs metod en relativt liten käköppning och ett avspänt larynx i stabiliserad central position. Att bibehålla larynx centralt (utan vertikala förändringar) ska leda till mindre muskelspänningar och en stabil stämbandsslutning med minimala skarvar. Riggs har arbetat med de största av de största men hans SLS är omdiskuterat. Vissa hyllar och vissa förkastar tekniken.

Ella Fitzgerald – The First Lady of Song
Bild från: https://cdn.artphotolimited.com/images/5e43d752bd40b8182cd48126/1000×1000/ella-fitzgerald.jpg
så varför måste vi prata om speech?

Jo, för att faktum är att om vi utgår från att vi ska använda vår talteknik och föra in den i vår sångteknik så är det underförstått att vi redan har en god talröst. Och så är det tyvärr inte alltid. Många av oss har brister i vår talröst och blir trötta, knarriga, klanglösa eller ligger i fel röstläge när vi pratar. Snabb överslagsräkning säger också att tal orsakar röststörningar. Forskning visar att över 16% av befolkningen lider eller har lidit av en röststörning. I andra länder kan siffran vara ännu högre. Så många arbetar ju inte som sångare (eller sjunger i samma omfattning) utan får helt enkelt röstbesvär på grund av sin talröst.

olika förutsättningar

Vi har också olika förutsättningar när det kommer till tal. På gruppnivå har män mer stämbandsmassa att och större lungor att jobba med. Kvinnor har mindre massa, mindre lungor och generellt även en bakre stämbandsglipa på grund av ett mer ovalt ringbrosk. Det innebär att en kvinna behöver öka sitt subglottiska tryck och låta stämbanden kollidera hårdare för att höras lika bra som en man. Som ni minns från inläggets början har kvinnor också en grundton på ca 200 Hz i talrösten mot männens 100 Hz. Dubbelt så mycket arbete alltså. Det är således inte en slump att tal kan kosta på mer för kvinnor. Könsskillnader i röster har jag skrivit mer om här.

AI-bild på en rösttrött talare efter en lång dag.
plocka russinen ur kakan

Som alltid rekommenderar jag att du som sångare, sångelev eller talare plockar russinen ur kakan (och prövar flera kakor så att du ser vilka som passar dig bäst). Ur Riggs SLS ska vi kanske inte använda oss av ett statiskt larynx med liten käköppning hela vägen upp på våra högsta toner, men att minska det subglottiska trycket kan vara en bra strategi. Och att reflektera över vår egen talröst och dess eventuella läckage, brist på stämbandsmassa, knarrighet eller hyperfunktion – javisst! Eller fundera på; blir jag mer hes när jag pratar än när jag sjunger? Ok, då kartlägger du vad du gör annorlunda vid tal. Kalas!
Vi talar ju faktiskt generellt mer än vi sjunger, så talrösten behöver också lite kärlek. Om du misstänker att du behöver en mer stabil och kärnfull talröst kan vid behov du ta hjälp av en logoped, logonom eller en kompetent sångpedagog.
Speech kan vara en utmärkt strategi, om vi använder den på rätt sätt och känner oss trygga i vår talröst.

Referenser

Lyberg-Åhlander, V., Rydell, R., Fredlund, P., Magnusson, C., & Wilén, S. (2019). Prevalence of Voice Disorders in the General Population, Based on the Stockholm Public Health Cohort. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 33(6), 900–905. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2018.07.007

Titze I. R. (2017). Human Speech: A Restricted Use of the Mammalian Larynx. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(2), 135–141. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.06.003

Speech Level Singing Manual https://www.scribd.com
https://www.riggsvocalstudio.com

För att få uppdatering om det senaste blogginlägget är du så välkommen att gå med i Sånglogopedens e-postlista. Du kan när som helst använda länken i e-postmeddelandena för att säga upp prenumerationen. OBS! Hos vissa hamnar mejlet i skräpkorgen så titta gärna där en extra gång.

Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Tillbaka