Reflux. ”Tillbakaflöde”. Gastroesofageal reflux, GERD, innebär uppstötningar från maginnehåll (gastro-) som tar sig till matstrupen (esofagus). Extraesofageal reflux tar sig även till områden utanför matstrupen. Vår magsaft innehåller frätande saltsyra och enzymer som kan orsaka inflammation i matstrupe, farynx (svalg) och larynx (struphuvud). Ofta känns reflux som sura uppstötningar i svalget och ibland som en klumpkänsla vid sväljning. Den som lider av reflux brukar ofta känna obehag och behöva harkla sig eller hosta i stor utsträckning. Halsbränna, en svidande känsla bakom bröstbenet orsakas av reflux till matstrupen. Alla har en viss reflux, så kallad fysiologisk reflux, som är ofarlig. Den kan förekomma i alla åldrar. När refluxen är omfattande kan den orsaka sjukdom.
Om klaffmekanismen mellan övre magmunnen och matstrupen är nedsatt är risken för reflux mycket stor. Även hiatusbråck, när en del av magsäcken glider upp genom diafragman upp i bröstkorgen, är en risk för reflux eftersom klaffmekanismen då sätts ur spel. Stress, kosthållning, tobak, alkohol och astma kan utlösa eller förvärra reflux. Astma kan tvärtom även utlösas eller förvärras av reflux.
Påverkas då rösten av reflux? Ja. Studier – och åtskilliga individer med röstkrävande yrken – vittnar om att reflux leder till dysfoni, heshet. I synnerhet laryngofaryngeal reflux, LPR (laryngopharyngeal reflux), det vill säga reflux som påverkar larynx och farynx. Refluxinducerad inflammation i larynx – och därmed stämbanden – manifesterar som svullnader och rodnad. Svullnader i stämbanden leder till sämre stämbandssvängningar och därmed hesare röst. Flera studier indikerar att andra refluxrelaterade fenomen kan påverka stämbanden och leda till heshet. Exempel på dessa är uttorkning av slemhinnan, bortfall av slemhinnans celler, microtrauman (små sårbildningar), uttorkning av Reinkes space (det ytliga lagret av lamina propria) samt förtjockning av epitelet (cellagret).
Jo, för att en sprillans ny studie har hittat en ny aspekt på röstproblematiken vid laryngofaryngeal reflux, LPR. LPR har visat sig leda till hypersensitivitet i larynx och farynx och dessutom till hyperfunktion – överaktivitet – i laryngeala muskler, såsom stämbandsmuskler. Forskarnas hypotes var därför att hårda ansatser skulle kunna känneteckna rösten hos individer med LPR. Att tala, eller sjunga, med hårda ansatser innebär en kraftig adduktion av stämbanden strax före fonation. Detta stoppar luftflödet ger ett förhöjt subglottalt (under stämbanden) tryck. Hårda ansatser är vanligast vid initiala vokaler.
studien från 2022
Fyrtio personer med bekräftad LPR, samt fyrtio personer utan LPR rekryterades till studien. LPR-gruppen behandlades på ett sjukhus i Zhongshan, Kina, och var mellan 18 och 60 år. Medelåldern var 33,54 år och i gruppen fanns 26 kvinnor och 14 män. Kontrollgruppen bestod av anställda på sjukhuset samt universitetsstudenter och deras föräldrar. Ingen i kontrollgruppen led av rösttrötthet eller atypisk röstfunktion. I båda grupperna var exklusionskriterierna akut laryngit eller faryngit, stämbandsskador, sulcus (stämbandsfåra), stämbandspares (förlamning), smärta i larynx, kronisk snuva, kronisk halsfluss eller någon form av kirurgiskt ingrepp i huvud, hals eller bröst. Alla deltagare genomgick laryngeal stroboskopi (film med höghastighetskamera med upprepade korta ljuspulser) när de producerade uthållen vokal /i/ upprepade gånger i ett bekvämt röstläge och med bekväm röstintensitet. Förekomsten av hårda ansatser fastställdes sedan av två erfarna laryngeologer, baserat på huruvida talaren hade fullständig eller ofullständig stämbandsslutning före stämbandvibration. Voice onset time, VOT, vilket står för tidsintervallet mellan stämbandens adduktion till dess den första stabila stämbansvibrationen vid fonation, mättes och jämfördes också mellan grupperna.
resultat
I LPR-gruppen hade 42,5 % av deltagarna hårda ansatser medan det förekom hos 20 % i kontrollgruppen. Skillnaden var signifikant (p < 0,05). Det visade sig också att VOT i LPR-gruppen var signifikant längre (p= 0,01) än i kontrollgruppen. I LPR-gruppen jämfördes också VOT mellan deltagare med och utan hårda ansatser. Deltagare med hårda ansatser hade signifikant längre VOT än deltagare utan hårda ansatser (p < 0,05).
Voice onset time i de två grupperna med LPR. Bild från: Xu et al., 2022
I LPR-gruppen mättes även fonationströskeltrycket, det vill säga det lägsta subglottiska tryck som krävs för att sätta igång stämbandsvibrationer. Fonationströskeltrycket kan ses som ett mått på stämbandens elasticitet. Forskarna fann att hos deltagare med hårda ansatser var fonationströskeltrycket signifikant högre (p < 0,05). Lite förenklat kan en alltså säga att i LPR-gruppen fick många pressa samman stämbanden längre innan stämbanden vibrerade jämfört med individer utan LPR. Vi kan också dra slutsatsen att deltagare med hårda ansatser i LPR-gruppen fick pressa hårdare för att skapa fonation.
slutsatser
LPR kan ha rent muskulär påverkan på stämbanden, exempelvis hyperfunktion och spändhet. Detta kan i sin tur leda till hårda ansatser i tal och sång (närmare bestämt uthållen vokal). Hårda ansatser kräver mer adduktionsstyrka, kraftfull slutning och högre subglottiskt tryck, vilket generellt ses som risker för stämbandsskador. Förekomsten av hårda ansatser är högre hos individer med stämbandsknutor och Laryngeal muscle tension dysphonia (heshet pga spända larynxmuskler) än hos individer utan dessa röstbesvär. Studien pekar således på att LPR kan ge sekundär påverkan och höja risken för flera röststörningar. Det är därför av vikt att LPR snabbt diagnosticeras vid besvär så att behandling och eventuell medicinering kan sättas in. I vissa fall av hiatusbråck krävs kirurgiskt ingrepp. Läkare kan fastställa LPR och logoped kan behandla röstbesvär och hårda ansatser.
Lechien, J. R., Saussez, S., Harmegnies, B., Finck, C., & Burns, J. A. (2017). Laryngopharyngeal Reflux and Voice Disorders: A Multifactorial Model of Etiology and Pathophysiology. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(6), 733–752.
Lindestad, P-Å. (2007). Inflammatoriska och icke-inflammatoriska organiska röststörningar. Hartelius L., Nettelbladt U.&Hammarberg B. (Red.) Logopedi (s. 299-314). Studentlitteratur. ISBN: 9789144038865.
Xu, X., Huang, X., Tan, J., Stevenson, H., Zhuang, P., & Li, X. (2022). The Effects of Hard Voice Onset on Objective Voice Function in Patients With Laryngopharyngeal Reflux. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(22)00066-2. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.02.027
Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Oj då! Det var ett fel och vi kunde inte bearbeta din prenumeration. Ladda om sidan och försök igen.
Vår röst förändras under hela livet. Ett spädbarns stämband är endast 6 – 8 mm långa och innehåller en hög andel stötdämpande hyaluronsyra. Det är ett genidrag av moder natur eftersom spädbarn kan skrika 6 -7 timmar per dag med en fonationsfrekvens på 400 – 600 per sekund. Barn i förskoleåldern har mindre fibrösa och elastiska stämband, samt ett annat förhållande mellan brosk/membran än vuxna. Upp till ca sju års ålder har vi endast ett lager lamina propria, lagret av bindväv lokaliserat i stämbandens slemhinna. Inte förrän vid ca 12 års ålder är alla tre lagren på plats och därigenom det ligament som utgörs av lager två och tre.
Någon gång mellan 8 och 15 års ålder inträder vi i puberteten som brukar pågå i två till fem år. Denna fysiska och psykiska förändring är hormonstyrd och tre av de mest betydande hormonerna är östrogen, testosteron och progesteron. Hela kroppen genomgår en tillväxtperiod och inte minst larynx. Stämbanden växer till ca 1 cm (+3-4 mm) hos flickor och till ca 1,6 cm hos pojkar (+ 10 mm). Stämbandsmassan blir också större, i synnerhet hos män. Grundtonen sjunker 3-4 semitoner (halvtoner) hos flickor och 12 semitoner (en oktav) hos pojkar. Dessutom ökar medellängden på ansatsröret. Kvinnor har ett talrör på ca 17 cm och män ca 20 cm.
Vid denna kraftiga tillväxt av larynx och laryngeala muskler påverkas röstfunktionen. De föränderliga dimensionerna och proportionerna i larynx nödvändiggör ett konstant befästande av förmågan att kontrollera de muskler som behövs vid tal och sång. Även om stämbanden forsätter att adducera normalt är muskler runt larynx försvagade av den laryngela tillväxten. Detta kan i sin tur påverka stämbandsslutningen och kan orsaka en bakre glipa, inte minst hos kvinnor vars cricoidbrosk (ringbrosk) nu antar en rundare form. Sämre bakre slutning leder till större besvär med registerskarvar (passagio) samt en hes, skrovlig eller luftig röstkvalitet. Även thyroidbrosket (sköldbrosket) antar en rundare form hos kvinnor medan broskets vinkel minskar hos män, vilket gör adamsäpplet med framträdande.
Målbrottet kan delas upp i tre eller fyra stadier, då stadie nummer två hos flickor kan delas in i två delar. 1. Pre-mutation period. Nu börjar rösten att förändras hos barnet. Röstkvalitén blir mer klangfattig och kan låta läckig och hes. 2. Proper mutational period. Nu debuterar hastiga förändringar i pitch och registerbrott. Intonationen blir instabil. Hos flickor kan detta stadie delas upp i pre- och postmenarchial fas, det vill säga före och efter debut av menstruation. Hormonella förändringar under detta stadie kan påverka röstkvalitén ytterligare. 3. Post-mutational period. Nu sker en gradvis mognad av röstkvaliten och rösten når en typiskt vuxen ”timbre” (resonans) och omfång. Målbrottets stadier har varierande debut och kan ta olika lång tid för olika individer.
Medeltaltonläge (MF0) för flickor, streckad linje, och pojkar, heldragen linje, från 8 till 18 år. Hz och semitoner på y-axeln. Den streckade linjen visar något lägre MF0 för de flickor som börjat menstruera (2) jämfört med dem som ännu inte gjort det (1). Bild från: Hartelius L., Nettelbladt U.&Hammarberg B. (Red.) (2007). Logopedi (s. 88). Studentlitteratur. ISBN: 9789144038865.
effekt på rösten
Vad leder då dessa massiva fysiska förändringar till? Stämbandsslutning blir sämre av flera skäl, det vet vi redan. Detta leder naturligtvis till röstläckage och ofta svagare röst. Det kan även leda till ett förändrat andningsmönster i sång. Omfånget förändras (på gott och ont). I vissa stadier av målbrottet kan en uppleva ett begränsat omfång. Det nya, och föränderliga, sättet att förhålla sig till egen muskelaktivitet kan leda till instabilitet, tråkiga överraskningar och mindre kontroll. I studier har unga sångare beskrivit att de får svårare att orientera sig i sina register och att kan kännas ”tyngre” att sjunga. De stora förändringarna kan leda till att en inte riktigt känner igen sin röst. Det kan kännas positivt och spännande, men inte sällan också bekymmersamt och den egna identiteten kan få sig en törn. Huruvida en ska sjunga under målbrottet är omdiskuterat eftersom stämbanden kan vara sårbara. Trots det är den allmänna uppfattningen att om du sjunger med hänsyn till röstomfång och begränsningar kan det snarast utveckla rösten.
målbrottsstörning
Om målbrottet blir ofullständigt, det vill säga mycket långdraget utan att fullbordas, eller helt uteblir kan det röra sig om en målbrottsstörning. Det är en ovanlig röststörning som kan ha varierande etiologi. Ett barn kan få en målbrottsstörning med endokrin genes, det vill säga att de hormonella nivåerna är störda. Det vanligaste tillståndet här är hypogonadism, en utebliven mognad av könskörtlarna som då sänder ut för lite könshormoner. Om det inte finns bakomliggande hormonell påverkan är målbrottsstörningen rent funktionell. Det kan finnas en emotionell påverkan, exempelvis om ett barn är det första i klassen som kommer i målbrottet och omedvetet kämpar för att hålla kvar sin röst. I vissa fall kan komplexa psykologiska faktorer leda till en målbrottsstörning, exempelvis en konflikt med en förälder som inte accepterar att barnet håller på att bli vuxen. Röstliga symptom på målbrottsstörning är hos pojkar ljust röstläge, instabilitet, registerbrott, svag och uttröttbar röst, läckage, skrap och heshet. Plötsliga registerbrott nedåt kan ske vid skratt och harkling och det kan vara svårt att sjunga. Hos flickor är symptomen svag och instabil röst. Som ni ser är symptomen vid målbrottsstörning förvillande lika en typisk röst under målbrottet, vilket gör en klinisk bedömning viktig. Vid misstanke om hormonell störning remitteras barnet till pediatriska specialister. En funktionell målbrottsstörning behandlas av logoped.
så varför måste vi prata om målbrottet?
Jo, för trots att både flickor och pojkar genomgår såväl pubertet som laryngeal tillväxt så är flickors målbrott relativt osynligt i forskningen. Även om målbrottet som fenomen sannolikt existerat i ungefär 100 000 år hos såväl flickor och pojkar har flickor helt enkelt inte inkluderats i relevanta studier. Resultatet av bristande fokus på flickors målbrott är att den lilla mängd forskning som finns är daterad. Det leder i sin tur till att det är lättare se och tillmötesgå behov hos pojkar i målbrottet, medan flickor lämnas till att på egen hand navigera runt målbrottets utmaningar. Dr. Lynne Gackle har forskat på flickors målbrott och skrivit flera böcker i ämnet. Gackle problematiserar osynliggörandet av flickors röster i publikationer och undervisning beträffande sång och musik och har diskuterat såväl fysiska förändringar under flickors målbrott som hur dessa påverkar psykologiskt och emotionellt. Exempelvis uppmärksammar hon hur osäkerhet i pitch, skarvar, begränsat omfång, ”voice cracks” och heshet kan leda till generellt obehag vid sång. Gackle lyfter även att flickors målbrottsröster har en benägenhet att låta tunna och viss mån gälla. Tunnare eller mer fyllig röstkvalitet (”thin female voice quality versus a thicker quality”), menar Gackle, kan leda till en alltför tidig labeling (etiketterande) av sjungande tonårsflickor som sopraner eller altar.
målbrottet i kulturen
Varför uppmärksammas då flickors målbrott i mindre utsträckning? En bidragande faktor kan naturligtvis vara att flickors målbrott perceptuellt är mindre påfallande än pojkars. Men kan våra förväntningar leda till selektiva intryck? Hör vi tydligare det vi letar efter, så att säga? Och skulle detta kunna bero på att pojkars målbrott ofta – inte sällan stereotypiskt – påtagligt mycket oftare gestaltas i kultur och media? Kort sagt genus i kulturen.
En annan teori, baserad på traditionella genusmönster, är att flickor under målbrottet – och överlag – skulle vara ”tystare” är pojkar, vilket skulle kunna leda till att förändringar och instabilitet i rösten inte blir lika uppenbar. Så, finns en risk för samverkan mellan dessa tendenser? Om en inte passar in i (eller ens känner till) mallen ”flicka i målbrottet” lika bra som i den etablerade mallen ”pojke i målbrottet”, kan det då hända att en undviker att använda rösten i samma utsträckning i tal och sång? Det skulle i så fall betyda att genuskonstruktioner i kulturen genererar genuskonstruktioner i självbilden.
Behov av information
Sammanfattningsvis är information kring målbrottet och dess effekter mycket viktigt – inte minst för flickor, vars röstförändring kraftigt underrepresenterats i såväl forskning som kultur. Vi som möter barn och undgomar på väg in i, under, och på väg ut ur målbrottet kan göra en hel del för att stötta. Genom att ge information och förmedla en positiv känsla kring röstomställningen kan vi hjälpa individen till ett gynnsamt förhållningssätt. En förälder eller annan vuxen kan erbjuda möjlighet att bolla kring sitt eget målbrott, en sångpedagog kan anpassa repertoar eller omfång och föreslå lekfulla övningar kring register och övergångar och en logoped kan ge stöd vid behov. Till såväl flickor som pojkar.
Sweet, B. (2015). The Adolescent Female Changing Voice: A Phenomenological Investigation. Journal of Research in Music Education, 63(1), 70–88. https://doi.org/10.1177/0022429415570755
Zamponi, V., Mazzilli, R., Mazzilli, F., & Fantini, M. (2021). Effect of sex hormones on human voice physiology: from childhood to senescence. Hormones (Athens, Greece), 20(4), 691–696. https://doi.org/10.1007/s42000-021-00298-y
Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Oj då! Det var ett fel och vi kunde inte bearbeta din prenumeration. Ladda om sidan och försök igen.
Två av röstens absoluta huvudroller innehas av musculus cricothyroideus och musculus thyroarytenoideus. Namnen är latinska och mycket informativa. ”Cricothyroideus” syftar på cricoidbrosket och thyroidbrosket. Namnet betyder alltså ”muskel som fäster i cricoidbrosket och thyroidbrosket”. Musculus cricothyroideus förkortas inte sällan ”CT”.
”Thyroarytenoideus” å sin sida syftar på thyroidbrosket och arytenoidbrosken. Det namnet betyder alltså ”muskel som fäster i thyroidbrosket och arytenoidbrosken”. Förkortas inte sällan TA. Till TA hör musculus vocalis.
Den japanske läkaren, kirurgen och forskaren Minoru Hirano (1932-2017) fascinerades tidigt av hur människan – och i synnerhet sångare – kunde uppvisa en sådan remarkabel kontroll över stämbandens längd, styvhet och form i kombination med förändringar i luftflöde och resonans. Hiranos forskning beträffande larynx och stämbandens anatomi är än idag avgörande för klinisk praxis. Hirano gjorde bland annat undersökningar med larynx ex vivo (utanför en organism) från hundar, vars stämband och laryngeala funktionalitet till stor del liknar våra. Han stimulerade en muskel i taget elektroniskt för att kunna utröna dess specifika funktion.
musculus Cricoarytenoideus roll
Då CT stimuleras drar den ihop sig, kontraherar. Den främre kommissuren, det vill säga den del av stämbanden som fäster i thyroidbrosket, dras framåt, vilket leder till att stämbanden sträcks. De blir således längre och tunnas ut.
Bild från Hirano, 1988. Vi ser hur stämbandet uppför sig före (överst) och under elektronisk stimulans av CT (nederst).
Så CT-engagemang sträcker, förlänger och tunnar alltså ut stämbanden. Vad innebär det då? Jo, CT har en pitch-höjande uppgift. Tänk en gitarr. Spända, tunna strängar ger en högre ton än grövre strängar.
Bild från Hirano, 1988. Se hur stämbandets siluett tunnas ut på den vänstra bilden, där CT stimuleras.
musculus Thyroarytenoideus roll
Elektrisk stimulans av TA leder till att stämbandet dras ihop och blir tjockare. Kanten blir rundare och muskeln styvnar av sin egen kontraktion. Stämbanden adducerar (sluts) också i större utsträckning. Och vad innebär det? Jo, TA har en pitch-sänkande effekt. Gitarren igen; grövre strängar svänger i en lägre frekvens och ger en lägre ton.
Bild från Hirano, 1988. Vi ser hur TA drar ihop stämbandet till vänster.
CT- eller TA-dominant?
På senare år har termerna CT-dominant använts för röster med mer huvudklang (”head-like timbre”) och TA-dominant för röster med bröstklang (”chest-like timbre”). En sångare kan anses vara CT-dominant (tänk Kate Bush, Ariana Grande och Maxwell) och ha en lite lättare, gällare röst med en förnimmelse av vad många kallar huvudklang. En annan sångare anses vara TA-dominant (tänk Lady Gaga, Lizzo och Frank Sinatra) och tycks istället sjunga mer i sin talröst, med större stämbandsslutning eller högre stämbandsmassa. Som vi vet har kärt barn många namn och dessa fenomen betecknas – och åsyftas – på skilda sätt inom olika skolor; huvudröst, headmix, curbing, half-metallic, sobbing, bröströst, chestmix, full-metallic, overdrive, speech osv. Vi rör oss dessutom mellan varierande register, röstläge (pitch), sångstilar och röstintensitet när vi sjunger, vilket hela tiden håller muskelarbetet dynamiskt.
så varför måste vi prata om ct & ta?
Jo, för att forskning visar att vi kanske inte alls är genomgående CT- eller TA-dominanta. Tidigare studier pekar på att CT- eller TA-engagemanget kan vara större eller mindre i olika register och beroende på om du sjunger klassiskt eller modernt. Exempelvis finns evidens för att ”tyngre” register såsom bröströst, bröstmix och mellanregister har större stämbandsadduktion (slutning) än ”lättare” register som huvudmix, huvudröst och falsett. Större stämbandsslutning kan lätt tolkas som större TA-dominans. Trots det kan vi inte dra slutsatsen att muskelaktiviteten i TA är större än muskelaktiviteten i CT. Det finns relativt få studier som undersöker laryngeal muskelaktivitet hos skolade kvinnliga och manliga sångare och de som finns undersöker den individuella muskelaktiviteten. Ration mellan CT- och TA-aktiviteten har alltså inte undersökts i de olika registren.
register
Begreppet ”register” och hur de ska karaktäriseras ger alltjämt upphov till debatt hos såväl sångare som sångpedagoger och röstforskare. Rent fysiologiskt kan vi härröra uppdelning av register till laryngeal muskelaktivitet, grad av stämbandsslutning samt glottal form. Vi kan också göra perceptuella bedömningar och besluta oss för att vokalkvalitén låter mer som ”bröströst”, ”mixad”, ”huvudröst” eller andra begrepp. Akustiska bedömningar är naturligtvis också möjliga.
Forskningsstudie
Kochis-Jennings et al. ville undersöka huruvida olika register var CT-dominanta, underförstått att muskelaktiviteten i CT är högre, respektive TA-dominanta, underförstått att muskelaktiviteten i TA är högre. Jag väljer att använda forskarnas begrepp för att förhindra språkförbistring eller bias. Hypotesen var att ”headmix and head registers” skulle vara CT-dominanta medan ”chest and chestmix registers” skulle vara TA-dominanta. Sju sångare i åldrarna 21 – 47 år deltog i studien, varav två skolade kvinnliga sångare (en ”classical” och en ”non-classical”), fyra oskolade kvinnliga sångare och en oskolad manlig sångare. Sångstilarna spände från klassisk sång till modern sång och körsång. Ingen av deltagarna hade röstbesvär, allergi eller rökte. Här gjordes mätningarna naturligtvis in vivo, inuti den levande organismen. Små elektroder fördes in perkutant (genom huden) bilateralt i CT- och TA-musklerna. Deltagarna ombads utföra flera vokala insatser. Alla sju fick glida uppåt på /i/ från komfortabel pitch till maximal höjd. De skolade sångarna fick hålla ut /i/ eller /ne/ fem gånger på tre till fem tonhöjder mellan Eb4 and Bb4 (motsvarar Eb1 – Bb1 i Sverige) beroende på röstläge i ”chest, chestmix, headmix, and head”. De fick även sjunga en fras tre gånger i varje register.
Perceptuell bedömning av register
För att slå fast vilket register de skolade deltagarna använt fick två erfarna, professionella sångpedagoger med modern inriktning (”contemporary commercial music”) skatta huruvida de inspelade sånginsatserna producerats i ”chest, chestmix, headmix, or head voice”. Därefter jämfördes CT- och TA-aktivitet hos deltagarna i de fastställda registren.
resultat
Forskarnas hypotes, att ”headmix and head registers” skulle vara CT-dominanta medan ”chest and chestmix registers” skulle vara TA-dominanta, visade sig vara felaktig. Hos samtliga deltagare, kvinnor som man, var röstproduktionen i själva verket TA-dominant endast vid ”chest productions” och ”headmix/head register” under 300 Hz, det vill säga ungefär upp till D1 på ett svenskt piano. All fonation över 300 Hz, i samtliga register, var CT-dominant eller hade ratio nära 1, det vill säga lika mycket CT- som TA-aktivitet. Det var alltså röstläget, pitchen, som avgjorde muskelaktiviteten – inte registret.
Bild från Kochis-Jennings et al., 2014. Här ser vi hur fonationen är CT-dominant över 300 Hz även i ”chest och chestmix” hos de två skolade sångerskorna.
slutsats
I den aktuella studien påverkades muskelaktiviteten i CT och TA i större utsträckning av röstläge, pitch, än av register. Ingen av deltagarna var genomgående vare sig CT-dominant eller TA-dominant. Studien har några svagheter, varav det ringa urvalet är en. Det är svårt att dra slutsatser baserat på endast på sju individer. Det är naturligtvis inte heller vare sig Kate Bush, Lizzo eller Frank Sinatra som undersökts så det går fortsatt inte att uttala sig kring just deras laryngeala muskelaktivitet vid sång. Det intressanta är ändå att samtliga deltagares CT-aktivitet påverkades mer av pitch än av register. Det låter ju rimligt, att ju högre toner du sjunger, desto mer behöver CT arbeta. Att vi sedan låter helt olika på höjden är ju nästa gåta. Varför låter Kate Bush, Lizzo och Frank Sinatra på helt skilda sätt över 300 Hz? Svaren är kanske medfödd laryngeal-, oral- och nasal anatomi, respirationskapacitet, teknik, vana och konstnärlig frihet snarare än att de skulle vara genomgående CT- eller TA-dominanta.
Tre ikoner.
Referenser
Hirano, M. Vocal Mechanisms in Singing: Laryngological and Phoniatric Aspects. Journal of Voice. 1988; 2(1):51–69.
Kochis-Jennings, K. A., Finnegan, E. M., Hoffman, H. T., Jaiswal, S., & Hull, D. (2014). Cricothyroid muscle and thyroarytenoid muscle dominance in vocal register control: preliminary results. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 28(5), 652.e21–652.e29. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2014.01.017
Bearbetar …
Klart! Du är med på listan.
Oj då! Det var ett fel och vi kunde inte bearbeta din prenumeration. Ladda om sidan och försök igen.
Depression. En allvarlig sjukdom som de flesta av oss någon gång, på något sätt, upplevt på nära håll. Prevalensen för depression världen över är nära 20 % – och ökar – vilket betyder att hundratals miljoner människor slåss mot depression varje dag. Depression karaktäriseras av upplevelsen av sorgsenhet, tomhet och irritabilitet i kombination av somatiska och kognitiva förändringar som sammantaget signifikant (ni minns?) påverkar en individs kapacitet att fungera, enligt DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, femte upplagan. Tillståndet ses som ett allvarligt folkhälsoproblem eftersom det är en av de vanligaste orsakerna till funktionshinder. En depression påverkar såväl fysisk, psykisk som social förmåga.
Depression ökar risken att dö i förtid. I en retrospektiv studie från 2017 fann Gilman et al. (förkortning av det latinska et alina som betyder ”med andra [forskare]”) att dödlighetsrisken vid depression i USA förändrats under den tidsperiod de undersökt, mellan åren 1952 och 2011. På 50- och 60-talet löpte deprimerade män i genomsnitt nära tre gånger högre risk att dö än män utan depression, mellan 1968 and 1990 nära två gånger högre risk, och 1,5 gånger högre risk mellan 1991 and 2011. Deprimerade kvinnor var inte lika utsatta fram till 1990 då dödlighetsrisken började öka. Fram till 2011 löpte deprimerade kvinnor i genomsnitt 1,5 gånger högre risk att dö i förtid. Detta betyder alltså att mäns risk att dö på grund av depression hade minskat medan kvinnors risk hade ökat, trots mer effektiva behandlingsmetoder och minskad stigmatisering. Depression kan öka risken att dö på både kort och lång sikt. Dödlighetsrisken hos deprimerade över relativt kort tid kan tillskrivas självmord och oavsiktliga skador. På lång sikt är det mer sannolikt att kroniska tillstånd med koppling till depression ökar dödlighetsrisken.
diagnosticering
Bedömning och diagnosticering av depression har traditionellt baserats på subjektiva utvärderingar såsom patientens egna beskrivningar av symptom och självskattningar, i kombination med professionell bedömning. Emellertid har teknologins utveckling gjort att intresset för mer objektiva bedömningsmetoder ökat. I studier har maskininlärning (ett område inom artificiell intelligens där datorer ”tränas” att upptäcka och lära sig regler för att lösa en uppgift) använts för att detektera depression genom ansiktsuttryck eller tal. Exempelvis tycks deprimerade individer ha ett långsammare, mer monotont tal med många pauser.
Så varför måste vi prata om depression?
Jo, för att rösten förefaller kunna spela en roll när det kommer till diagnosticering. En brasiliansk studie från 2021 visar att röstkvaliten skulle kunna predicera depression hos talaren. Tidigare forskning har indikerat att ditt emotionella tillstånd avspeglas i din röst, exempelvis att rösten perceptuellt kan låta dovare vid djup nedstämdhet.
Silva et al. lät analysera rösterna hos 144 personer mellan 18-60 år, 54 med diagnosticerad depression och 90 utan depression (kontrollgrupp). I Case Group, CAG, var 44 kvinnor och 10 män, och i Control Group, COG, var 50 kvinnor och 40 män. Samtliga deltagare intervjuades med hjälp av flera skattningsformulär. Detta för att säkerställa depression hos försöksgruppen och motsatsen hos kontrollgruppen, samt för att verifiera att ingen av deltagarna hade någon form av röststörning. Ingen av deltagarna hade heller någon form av luftvägsinfektion eller neurologisk, hormonell, kognitiv eller genetisk sjukdom. Skattningsfrågorna ställdes verbalt av en av forskarna och deltagarna svarade verbalt. Detta talmaterial spelades då in. Samtliga deltagare fick också hålla ut ett långt /e/ (motsvarar snarare /ä/ i svenskan) i ett för dem typiskt röstläge och intensitet.
Akustiska parametrar
De utfallsmått som främst fokuserades på var jitter, shimmer och cepstral peak prominence-smoothed, CPPS. Vad är nu detta? Jitter är den parameter som representerar variationer i stämbandens frekvens (antalet svängningar per sekund) från cykel till cykel. Förenklat oregelbundenheter i pitch. Jitter kommer sig främst av brist på kontroll över stämbandsvibrationerna. Shimmer representerar i sin tur variationer i ljudvågens amplitud (avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse). Förenklat oregelbundenheter i röststyrka. Shimmer påverkas av förändringar i det glottala motståndet och eventuella skador i stämbandens massa. Jitter och shimmer brukar inte användas som mått på röstkvalitet kliniskt i Sverige.
Bild från Teixeira et al., 2013.
Cepstral peak prominence, CPP, och Cepstral peak prominence-smoothed, CPPS, betraktas som de mest lovande och robusta akustiska måtten för att bedöma dysfoni. CPP mäter amplituden av en cepstral (ordlek med spectral) topp från ett rahmonic cepstrum (ordlek med harmonic spectrum) precis under toppen. Detta cepstrum är inverterat och skulle kunna förklaras som ”ett spektrum av ett spektrum”. CPPS slätar ut cepstrat innan toppens utskjutande del beräknas. Både CPP och CPPS anses vara goda mätmetoder på grund av de inte är beroende av att exakt grundton eller sound pressure level, SPL, beräknats. En kan mycket förenklat säga att CPP och CPPS är bra på att mäta den samlade nivån av ”oljud” i rösten.
resultat
Forskarna fann att CAG hade signifikant högre värden av jitter och shimmer än COG. Det fanns även en signifikant association mellan egenskattning av depression och jitter, shimmer och CPPS. Utöver det såg forskarna en koppling mellan CPPS och typ av antidepressiva medel talaren använde. De akustiska parametrarna kunde alltså predicera vilka deltagare som led av depression. Jitter och CPPS speglar glottala avvikelser vid fonation. Silva et al. menar att då depression orsakar neurofysiologiska förändringar kan dessa även påverka dynamiken i larynx, vilket skulle kunna leda till minskad kontroll över stämbanden.
rösten själens spegel?
Forskning visar alltså att akustisk röstanalys kan vara en sensitiv och effektiv metod för att predicera depression. Akustisk röstanalys skulle således kunna användas som ett komplement till traditionell bedömning. Metoden skulle även kunna användas för att kontrollera effekten av behandling. Att mäta parametrar i rösten ger en objektiv granskning och är icke-invasivt, praktiskt och går snabbt att genomföra. Rösten är själens spegel, brukar sägas. Just i detta fall skulle det kunna vara till nytta för många.
Referenser
Gilman, S. E., Sucha, E., Kingsbury, M., Horton, N. J., Murphy, J. M., & Colman, I. (2017). Depression and mortality in a longitudinal study: 1952-2011. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne, 189(42), E1304–E1310. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1503/cmaj.170125
Sampaio, M. C., Bohlender, J. E., & Brockmann-Bauser, M. (2021). Fundamental Frequency and Intensity Effects on Cepstral Measures in Vowels from Connected Speech of Speakers with Voice Disorders. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 35(3), 422–431. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2019.11.014
Silva, W. J., Lopes, L., Galdino, M., & Almeida, A. A. (2021). Voice Acoustic Parameters as Predictors of Depression. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(21)00205-8. Advance online publication. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2021.06.018
Skolstart! Sommarlovet är slut. Roligt att få träffa kompisarna igen, att få lite rutiner och att få komma tillbaka till dans- och fotbollsträningen. På köpet kommer ökad närvaro i bullriga miljöer såsom klassrum, skolgårdar och gymnastikhallar. I förskole- och skolmiljöer ligger ljudnivån på upp till 80 dB, vilket motsvarar tung trafik. Som logoped upplever jag ofta att barn med funktionell dysfoni (heshet orsakad av röstbeteendet) och stämbandsknottror återhämtar sig under sommaren för att sedan få en försämrad röst när skolan börjar igen.
heshet hos barn
Prevalensen av dysfoni hos barn uppskattas vara mellan 6-23% i olika studier. Stämbandsknottror är den vanligaste anledningen till att barnets röst låter hes. Orsaken är oftast ett ofördelaktigt röstbeteende, men även virala övre luftinfektioner, allergi och reflux hos barnet kan påverka. Det kan också finnas en genetisk predisposition för att drabbas. Stämbandsknottror är skador som uppkommer en tredjedel in på stämbandens längd, precis där kollisionskontakten är som störst. De bilaterala svullnaderna hårdnar efterhand till vävnadsmassa. Knottrorna förhindrar sedan stämbanden att sluta fullständigt vilket leder till röstläckage, eller som vi brukar säga; heshet. Knottrorna kan även ge upphov till skrapljud och diplofoni (att två grundtoner hörs). De svullna stämbanden ökar i massa, vilket kan leda till en mörkare röst.
Den franske öron-näsa-halsläkaren Étienne Lombard (1869–1920) fastställde 1909 att vi automatiskt höjer vår röststyrka då bakgrundsbuller runt oss ökar. Vi har har alltså en förmåga att i realtid anpassa vår vokalisering till det vi hör i vår omgivning. Det är inte bara människor som uppvisar Lombardeffekten. Detta audiovokala fenomen ses hos många ryggradsdjur och tros ha utvecklats för 450 miljoner år sedan. Således var vi inte först med att höja rösten om det slamrar i buskaget/skolbänken bredvid, eller att ropa högre efter vår kompis om det är ett jäkla liv på savannen/skolgården.
Barns stämband mer sårbara
Ett barns stämband motsvarar inte en vuxens. Förhållandet mellan brosk och membran är annorlunda och alla tre skyddande lager i lamina propria, lagret av bindväv lokaliserat i stämbandens slemhinnan, är inte utvecklade förrän runt sju års ålder. I puberteten växer stämbanden hos både flickor och pojkar och efterliknar sedan mer en vuxens. Tidigare har sagts att stämbandsknottror ”växer bort” efter puberteten, men trots att många blir signifikant förbättrade visade en studie från 2015 att stämbandsknottror kvarstod hos 7% av pojkarna och hela 47% av flickorna.
Stämband i genomskärning. Hos vuxna har lamina proprias tre lager bildats.
Är inte lösningen bara att helt enkelt prata lite tystare? Nja, det kanske inte är så enkelt. Studier visar att barn (upp till 14 år) har en snävare voice range profile (VPR) än vuxna. En VPR visar talarens förmåga att producera minimal till maximal röstintensitet samt minimalt till maximalt röstomfång. En VPR skall alltså spegla de strukturella och funktionella egenskaperna hos stämbanden. Den lägre delen av kurvan visar således stämbandens slemhinnas förmåga att vibrera vid lågt tryck. Att ett barns VPR har en högre profil där betyder alltså att de har svårare att fonera, ljuda, vid ett lägre subglottiskt tryck. Barn har helt enkelt svårare att prata tystare än vad vuxna har, trots att de försöker.
Vocal range profile. Y-axeln visar röststyrka i dB och x-axeln visar frekvens.
Riskfaktorer för stämbandsknottror hos barn anses vara kön, syskon och ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Man uppskattar att dubbelt så många pojkar än flickor utvecklar stämbandsknottror. Före puberteten är det alltså vanligast hos pojkar, men hos vuxna är det avsevärt mycket vanligare hos kvinnor (läs gärna inlägget om könsskillnader). Orsaken till att pojkar i högre utsträckning drabbas av dysfoni tros vara större hyperfunktion (pressade stämband). Flickor har generellt större luftighet (läckage) i rösten, inte minst på grund av den bakre glipan mellan stämbanden. Barn med syskon löper högre risk att drabbas. Möjligen kan den ökade ljudnivån då flera barn vill ha ordet påverka. Även ADHD kan spela en roll när det kommer till funktionell dysfoni och stämbandsknottror. Studier indikerar att hög impulsivitet kan leda ökad, och ibland skadlig, röstanvändning.
adhd och hyperfunktion
Flera studier pekar på att ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kan vara en riskfaktor för röststörning. I en studie från 2015 jämfördes inspelat talmaterial från 44 barn med ADHD i åldern 5-13 år (39 pojkar och fem flickor) med en kontrollgrupp på 35 barn i samma ålder och med samma könsfördelning. Vid analys fann forskarna bland annat att det subglottiska trycket (lufttrycket under stämbanden, ni minns) var signifikant högre och det transglottala luftflödet (mängden luft som strömmar mellan stämbanden) var signifikant lägre hos barnen med ADHD. En perceptuell bedömning av barnens röster gjordes av logoped. Enligt bedömningen uppvisade samtliga barn med ADHD ett hyperfunktionellt (pressat) röstbeteende. Av barnen med ADHD bedömdes 13,8% ha en typisk (normal) röst medan de övriga ansågs ha mild till grav dysfoni. I kontrollgruppen bedömdes 84,4% ha en typisk röst och 15,6% ha mild dysfoni. Hos 32 av barnen med ADHD undersöktes stämbanden endoskopiskt (tolv av barnen eller deras familjer avböjde undersökning) och det visade sig att 78% av dessa hade stämbandsknottror.
så varför måste vi prata om hesa barn?
Jo, för att studier visar att heshet skapar en negativ attityd hos lyssnaren, hos såväl vuxna som hos tonåringar och jämnåriga barn. I studier genomförda mellan 1988 och 1991 undersökte forskare huruvida talare attribueras egenskaper i större eller mindre utsträckning endast baserat på rösten. I en studie från 1988 lät Ruscello med kollegor en grupp vuxna bedöma barnröster med och utan röststörning. De 16 barnen, åtta med konstaterad dysfoni (efter logopedbedömning) och åtta med typisk röst, fick spela in samma talmaterial under samma förhållanden, endast ljudfiler. Barnen, lika många flickor som pojkar i båda grupperna, var mellan mellan 7:9 år till 11:3 år och matchade beträffande kön och ålder. Talmaterialet från de 16 barnen randomiserades sedan (lades i slumpmässig ordning) och spelades upp för en grupp vuxna. Lyssnarna var 25 collegestudenter (utbildningar inom pedagogik och ekonomi) i åldrarna 19 – 26 år varav 15 var kvinnor och 10 var män. De vuxna ombads ange hur man bäst skulle beskriva varje talare på en skala mellan två konstruerade, motsatta adjektiv exempelvis ”klumpig” – ”smidig”, ”smutsig” – ”ren” och ”oärlig” – ”ärlig”.
Några av motsatsparen i studien. Bild från: Ruscello et al., 1988
Det visade sig att i 22 av de 24 motsatsparen skattades barnen med typiska röster mer positivt än de hesa. Samtliga skillnader var statistiskt signifikanta (p < 0.01). År 1991 replikerades studien med skillnaden att barn fick bedöma jämnåriga barns röster. Då skattades barnen med typiska röster mer positivt än de hesa i samtliga motsatspar och i över hälften av motsatsparen var skillnaden statistiskt signifikant (p < 0.001). Liknande resultat har presenterats då tonåringar fått skatta egenskaper hos hesa och röstfriska barn. Vi riskerar alltså att attribuera barn negativa karaktärsdrag, inte bara personlighetsdrag utan även utseendemässiga, på grund av barnets röst.
behandling och stöd
Att tidigt upptäcka och diagnosticera röststörning hos barn är angeläget. Hesa barn riskerar att uppfattas mer negativt av både vuxna och andra barn vilket kan leda till kommunikativ och social påverkan. Ett ofördelaktigt röstbeteende och stämbandsknottror kan också leda till rösttrötthet med symptom som smärta, ökat harklingsbehov och globus (klumpkänsla i halsen). I vissa fall kan röstbesvären leda till att barnet undviker tal och sång. Studier visar att barn med röststörning kan förefalla obrydda kring sina röstbesvär, men att det kan bero på att barnet ännu inte har språket för att uttrycka hur besvären påverkar dem i vardagen. Hos logoped kan barnet få direkt och indirekt (riktad till föräldrar och skola) behandling.
Referenser
Barona-Lleo, L., & Fernandez, S. (2016). Hyperfunctional Voice Disorder in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). A Phenotypic Characteristic?. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 30(1), 114–119. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.03.002
De Bodt, M., Van den Steen, L., Mertens, F., Raes, J., Van Bel, L., Heylen, L., Pattyn, J., Gordts, F., & van de Heyning, P. (2015). Characteristics of a Dysphonic Population Referred for Voice Assessment and/or Voice Therapy. Folia phoniatrica et logopaedica : official organ of the International Association
Lass, N. J., Ruscello, D. M., Stout, L. L., & Hoffmann, F. M. (1991). Peer perceptions of normal and voice-disordered children. Folia phoniatrica, 43(1), 29–35. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1159/000266098
Lass, N. J., Ruscello, D. M., Bradshaw, K. H., & Blankenship, B. L. (1991). Adolescents’ perceptions of normal and voice-disordered children. Journal of communication disorders, 24(4), 267–274. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/0021-9924(91)90002-z
Nardone, H. C., Recko, T., Huang, L., & Nuss, R. C. (2014). A retrospective review of the progression of pediatric vocal fold nodules. JAMA otolaryngology– head & neck surgery, 140(3), 233–236. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1001/jamaoto.2013.6378
Ruscello, D. M., Lass, N. J., & Podbesek, J. (1988). Listeners’ perceptions of normal and voice-disordered children. Folia phoniatrica, 40(6), 290–296. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1159/000265922
Shah, R. K., Feldman, H. A., & Nuss, R. C. (2007). A grading scale for pediatric vocal fold nodules. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 136(2), 193–197. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.otohns.2006.11.003
Resonant voice therapy – resonansterapi för rösten. Låter det flummigt? Det är det inte. Resonans betyder återklang, gensvar och medsvängning. En resonant röst definieras som en obehindrad röstproduktion med en vibrerande känsla i ansiktet. Intrycket av lätthet och vibration kan upplevas av såväl talare/sångare som lyssnare. Var i ansiktet är det då det ska resonera, eller återklinga? I ansiktets hålrum eller resonansrum, det vill säga näshålan och bihålorna. Området kallas ibland ”masken” och har beskrivits som ”främre delen av näs- och ögonregionen, det vill säga den del som man täcker med en ansiktsmask på maskerad”.
Somliga kallar detta för ”huvudklang” vilket till viss del kan stämma men i många fall attribueras begreppet huvudklang andra egenskaper såsom ”luftig”, ”tunn” eller ”svag”. Begreppet huvudklang tycks även ha olika betydelse för olika professionella röstanvändare, exempelvis synonymt med ”register”.
RÖSTkvalitet
I själva verket ses resonans snarare som en röstkvalitet än ett specifikt register eller omfång. Röstforskaren Ingo R. Titze beskriver den resonanta rösten som vare sig pressad eller luftig. Vid hyperadducerad, pressad röst bedöms produktionen vara ansträngande och potentiellt skadlig medan den hypoadducerade, luftiga rösten bedöms ofarlig att producera men kraft- och klanglös. Den resonanta rösten beskrivs istället som en ideal mix av laryngeal adduktion (slutning) någonstans mellan press och läckage. Det ger den ett gott ratio mellan produktion och kostnad, det vill säga hur mycket kraft som flödar ut ur munnen givet kraften som uppslukats i stämbandsvävnaden.
Kärt barn har många namn
Röstterapi med inriktning på resonans har beskrivits med olika namn i litteraturen. Det har kallats Resonant Voice Therapy, Lessac-Madsen Resonant Voice therapy, Resonance Therapy, Humming och Y-Buzz. I detta inlägg kommer jag gemensamt att kalla metoderna för Resonant Voice Therapy, RVT, trots att de kan skilja sig åt till viss del. Övningarna i RVT utgår ofta ifrån produktion av nasalerna /m/, /n/ och /ng/ (språkljud med näsan som artikulationsplats, pröva att säga en nasal när du håller för näsan så får du se), trills (rullande /r/ i glissando) samt främre, tonade frikativor som /v/ och /j/. Talaren ombeds känna på sitt ansikte över de berörda hålrummen och uppleva vibrationerna som skapas. Vibrationerna tjänar sedan som ett mål för placeringen, eller projektionen av rösten.
klinisk betydelse
RVT används framgångsrikt i logopedbehandling vid flera röststörningar såsom stämbandsknottror, fonasteni (rösttrötthet), laryngit och stämbandsförlamning. En resonansrik röst anses vara ett mål vid logopedintervention på grund den skonsamma och ändå lönsamma röstproduktionen. Tekniken anses maximera vokal output samtidigt som den minimerar stämbandsvibrationernas påverkan på vävnaden och därigenom minskar risken för stämbandsskador. Forskning pekar till och med på att tekniken möjligen underlättar läkning av vävnadsskador mer effektivt än vad röstvila gör. RVT används även i feminiserande röstbehandling för transkvinnor. Manipulation av artikulatorerna, såsom läppspridning och främre tungplacering, påverkar formanterna (formanter skrev jag lite om i inlägget kring rörfonation, ett kommande inlägg berör det mer) och leder till en mer feminin röstresonans. Talmaterialet i behandlingen är ofta resonansrikt, det vill säga med stor andel nasaler och språkljud med främre tungplacering, exempelvis ”Ninni leker med sin nalle.”
RVT i sång
Röstfriska sångare då? Visst pratar vi om resonans även där? På nätet finns mängder av tutorials kring ”mask resonance” och ”mask singing” och även om flera – utan att nämna det – samtidigt använder strategier såsom twang, komprimerad munhåla och högt engagemang i stämbandsmusklerna lyckas många hitta en bärig, klar och just resonansrik röst. Några coacher pratar om resonansen i ansiktets hålrum och andra beskriver en mental bild av att placera rösten någonstans mellan näsbenet och ögonbrynen vilket leder till en främre artikulation (där tungan har en främre placering) precis som ofta är fallet vid RVT.
Så varför måste vi prata om resonans?
Jo, för de lärde tvistar kring huruvida vi kan placera våra vokaler någonstans alls vid tal eller sång. Är vi bara helt utlämnade till vår anatomi? Att strukturer i ansiktet vibrerar vid resonansterapi råder inga tvivel om. I en kinesisk studie från 2014 mättes vibrationsnivåer över näsrygg, överläpp och larynx under produktion av nasalen /m/ samt vokalerna /a/, /i/, and /u/ före och efter RVT. Forskarna fann signifikant högre andel vibration i ansiktsstrukturerna, och då främst över näsryggen, efter behandling.
Mätområden.Bild från Chen et al., 2014
Nasalen /m/ skapade, inte oväntat eftersom en nasal per se produceras genom näsan, mest vibrationer följd av vokalerna /i/ och /u/. Att /a/ generade mindre vibrationer kopplade forskarna till käköppningen. Vid /a/ öppnar vi helt enkelt munnen mer. Vid /i/ och /u/ däremot, där orofarynx (mun och svalg) komprimeras blir produktionen mer semi occluded – till hälften ockluderat, stängt – vilket har visats sig öka intensiteten och effektiviteten i röstproduktionen, till exempel vid rörfonation. Forskarna menar att hummande och komprimerade vokaler underlättar en taktil känsla av vibration vid resonansterapi. Gott så. Och definitivt hjälpsamt för att skapa en mental bild av främre artikulation och produktion. Men resonansen då? Påverkar vibrationerna i ansiktet hur rösten resonerar? Nja, forskarna i den aktuella studien var noga med att understryka att resonansen inte mättes vare sig akustiskt (med mätinstrument) eller perceptuellt (att lyssna och skatta) och att koppling mellan ansiktsvibrationer och ökad resonans inte kunde fastställas.
näshåla och bihålor
Sammanfattningsvis, saker i ansiktet vibrerar vid RVT. Då är det också lätt att dra slutsatsen att dessa strukturer även resonerar. Men som vi minns innebär ju resonans återklang och gensvar, alltså en förstärkning av vibrerande frekvenser (såsom i en röst). Emellertid menar Titze att såväl mjuka som hårda strukturer såsom ansiktsvävnader i själva verket är utmärkta för absorption och avledning av energier. Dessa skulle alltså istället dämpa energi. Vibration och resonans tycks tydligen inte vara samma sak? Näshålans påverkan i tal och sång beforskas ständigt. På grund av näshålans komplexa anatomi och naturliga återkommande förändringar i slemhinnan anses näsan vara en instabil resonator. Den mjuka gommen, velum, kan öppnas så att luft strömmar upp genom näsan. Det talas om hur stor den velofaryngela öppningen, VPO, är (alltså mjuka gommens port mellan svalget och näshålan).
När luft snarare strömmar genom näsan (med eller utan öppen mun) kallas detta nasalisering. Att nasalerna /m/, /n/ och /ng/ strömmar genom näsan vet vi, men vokalerna då? För vokalerna /o/, /a/, /ä/ och /i/ visade sig velofaryngeal öppning med påföljande nasalisering påverka såväl amplituden (ljudstyrkan) som den lägsta formanten, F1, i en studie av bland andra Johan Sundberg från 2021. Trots att bihålorna (sinus sphenoidal, sinus maxillary, and sinus frontalis) har akustisk kontakt med näshålan ansågs deras påverkan näsans resonans vara mycket liten. Att varken näshåla eller bihålor bidrar till röstklangen föreslog den gode William Vennard år 1964 efter en häpnadsväckande studie. Fem manliga sångare tillät sina bihålor punkteras och fyllas med vätska, varefter näshålan sedan fylldes med bomull. Sångarna röntgades för att fastställa att hålorna var ordentligt fyllda. Inspelningar av sångstycken och vokaler gjordes med och utan ”stoppning” och inspelningarna skattades senare av sångvana lyssnare. Det kunde därefter fastställas att lyssnarna inte kunde avgöra vilka inspelningar som var gjorda med eller utan ”stoppning”, samt att experimentet var ”obekvämt” och för två deltagare ”smärtsamt”. Vennard beskrev ett undantag då sångarna med stoppning avslöjades, nämligen då nasalen /m/ producerades. Förlåt, två undantag: ”In some cases, drippage from the sinuses caused the singer to choke momentarily. These cases were readily recognized.”
röstekonomi
Så vad i RVT är det då som ger den röstekonomiska effekten? Titze ger oss svar. Han menar att vårt talrör, det vill säga utrymmet från stämbanden till läpparna, har en inneboende ”inertance”, tröghet. Trögheten i talröret kan göra att luft antingen accelererar eller minskar i hastighet. Då stämbanden vibrerar är det subglottala trycket (lufttrycket under glottis) högt och ökar då glottis öppnas. Detta ökar lufttrycket i glottis (mellan stämbanden) och hjälper till att dra stämbanden isär. Omvänt, då glottis ska stängas minskar trycket. Lufttrycket minskar nu i glottis vilket istället drar stämbanden samman.
Detta, menar Titze, sker alltså inte på grund av Bernouilleeffekten (Googla sen) utan beror på talrörets tröghet. Fenomenet ger en feedback-mekanism mellan lufttrycket i talröret och stämbandsrörelserna som skapade trycket. Förstärkningen av stämbandsrörelsen – utan att muskulärt öka kraften – matar röstkällan (glottisvågen) med energi och stärker tonbildningen. På detta sätt sänks fonationströskeltrycket, det vill säga det lägsta tryck som krävs för att stämbanden ska fonera (ljuda), och det är detta som ger den ekonomiska röstproduktionen. Vi behöver helt enkelt jobba mindre för att stämbanden ska vibrera och rösten resonera. Titze menar vidare att när vi just hummar och producerar rullande /r/ och främre, frikativa ljud är munnen nästan, eller helt, stängd vilket i sin tur leder till förträngning av larynxtuben (hej, twang). Denna förträngning förstärker talrörets tröghet och är nyckeln till den lättarbetade, resonanta rösten vid RVT.
masked singer
Så alla vinner. Vi kan lugnt fortsätta att ”placera” rösten i ”masken”, känna på våra vibrerande näs- och bihålor och arbeta mot en främre artikulerad, resonant tal- och sångröst. Det gynnar faktiskt röstekonomin. Men enligt Titze skapas effekten inte i ansiktet, utan i vårt tröga talrör.
Referenser
Carew, L., Dacakis, G., & Oates, J. (2007). The effectiveness of oral resonance therapy on the perception of femininity of voice in male-to-female transsexuals. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 21(5), 591–603. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2006.05.005
Chen, S. H., Hsiao, T. Y., Hsiao, L. C., Chung, Y. M., & Chiang, S. C. (2007). Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders: perceptual, physiological, acoustic, aerodynamic, and functional measurements. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 21(4), 415–425. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2006.02.001
Havel, M., Ertl, L., Bauer, D., Schuster, M., Stelter, K., & Sundberg, J. (2014). Resonator properties of paranasal sinuses: preliminary results of an anatomical study. Rhinology, 52(2), 178–182. https://doi.org/10.4193/Rhino13.097
Havel, M., Sundberg, J., Traser, L., Burdumy, M., & Echternach, M. (2021). Effects of Nasalization on Vocal Tract Response Curve. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(21)00065-5. Advance online publication. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2021.02.013
Kao, Y. C., Chen, S. H., Wang, Y. T., Chu, P. Y., Tan, C. T., & Chang, W. D. (2017). Efficacy of Voice Therapy for Patients With Early Unilateral Adductor Vocal Fold Paralysis. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 31(5), 567–575. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2017.01.007
Saltürk, Z., Özdemir, E., Sari, H., Keten, S., Kumral, T. L., Berkiten, G., Tutar, B., & Uyar, Y. (2019). Assessment of Resonant Voice Therapy in the Treatment of Vocal Fold Nodules. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 33(5), 810.e1–810.e4. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2018.04.012
Titze I. R. (2006). Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract: rationale and scientific underpinnings. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR, 49(2), 448–459. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1044/1092-4388(2006/035)
Vennard W. An experiment to evaluate the importance of nasal resonance. Folia Phoniatrica. 1964;16:146–153. https://doi.org/10.1159/ 000262995.
Verdolini Abbott, K., Li, N. Y., Branski, R. C., Rosen, C. A., Grillo, E., Steinhauer, K., & Hebda, P. A. (2012). Vocal exercise may attenuate acute vocal fold inflammation. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 26(6), 814.e1–814.e13. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2012.03.008
Rösten och könet. Hur hänger det ihop? Påverkas rösten av vilket kön du tillhör? Ja, i allra högsta grad. Genus, begreppet som historikern Yvonne Hirdman introducerade i Sverige på 1980-talet syftar på det sociala och kulturella könandet, och jag återkommer till det i ett kommande inlägg. I denna text fokuserar jag på de anatomiska och fysiologiska skillnaderna som vanligen finns mellan de biologiska könen kvinna och man (vid intersexualitet kan det biologiska könet inte entydigt kategoriseras som man eller kvinna). Naturligtvis identifierar sig inte alla som kvinnor eller män utan som icke-binära och på andra sätt.
Könsskillnader i rösten, vad leder det till? Bild från Kate Stejskal, Pixabay
STÄMBANDEN
En man är generellt större än en kvinna. Detta gäller även larynx (struphuvudet) och stämbanden. Hos en vuxen man är stämbanden cirka 15-20 mm långa och hos en vuxen kvinna cirka 10-15 mm. Män har också mer massa i sina stämband. Det subglottiska trycket (lufttrycket från lungorna) sätter stämbanden i vibration (det är det som skapar rösten) och då kvinnor har såväl kortare som tunnare stämband vibrerar de snabbare. Jämför med en gitarr, de tunnare strängarna vibrerar snabbare och ger då en högre ton. I typisk (ersättningsord för det lite tristare ordet ”normal”) samtalston vibrerar kvinnors stämband i genomsnitt ca 200 gånger per sekund. Hos en man vibrerar de ca 100 gånger per sekund. Detta brukar mätas i Hertz (Hz), alltså svängningar per sekund. I stämbanden finns hyaluronsyra, ett ämne som bland annat påverkar vävnadens viskositet. Män har generellt en högre koncentration av hyaluronsyra i stämbanden än kvinnor.
RÖSTSTYRKA
Det subglottiska trycket använder vi för att styra röststyrkan. Ett högre tryck gör att stämbanden svänger med större svängningsamplitud (avståndet mellan nolläge och ytterläge ökar) och kolliderar mer distinkt mot varandra, vilket leder till en starkare röst. Det faktum att män har mer stämbandsmassa gör att kollisionstrycket blir större. Det resulterar i att män generellt får en starkare röst än kvinnor. Stämbandens slutningsmönster skiljer sig också mellan kvinnor och män. Ringbrosket, det undre brosket i larynx (struphuvudet) är rundare i formen hos kvinnor än hos män, vars ringbrosk är ovalt. Detta gör att kvinnors stämband ofta inte sluter fullständigt i den bakre delen av glottis (röstspringan).
Ringbrosket, strax över luftstrupen. Bild från Kunskapsöversikt Yrkesrelaterade röststörningar och röstergonomi. Av Lena Lyons efter CIBA, The larynx
TALRÖRET
Avståndet från stämbanden till läpparna kallas talröret (eller ansatsröret, resonansröret). Hos kvinnor är talröret cirka 17 cm långt, och hos män cirka 20 cm. Större hålrum (som ett talrör) förstärker lägre frekvenser, medan mindre hålrum förstärker högre frekvenser. Det innebär att röstklangen hos en man uppfattas som mörkare, medan klangen hos en kvinna uppfattas som ljusare.
SÅ VARFÖR MÅSTE VI PRATA OM KÖNSSKILLNADER?
Jo, för att dessa relativt små anatomiska och fysiologiska skillnaderna mellan män och kvinnor får stora konsekvenser. En kvinnas stämband i en typisk grundton (200 vs 100 Hz) vibrerar alltså dubbelt så många gånger per sekund för att göra samma jobb som hos en man – att skapa rösten. Dubbla jobbet. Och ökat slitage, således? När vi använder rösten i arbetet, kanske i en större grupp eller i ett större rum, är det vanligt att fonationsfrekvensen (antal stämbandskollitioner per sekund) ökar. Hos kvinnor är 250-300 Hz inte ovanligt, och hos män 125-150 Hz. Om du har rösten som arbetsredskap och talar eller sjunger stora delar av arbetstiden kommer du lätt upp i ett mycket stort antal stämbandsvibrationer under en dag. Stämbanden hos en manlig lärare, till exempel, kan kollidera över 1 000 000 gånger per arbetsdag. Då kan du lätt räkna ut att en kvinnlig lärare ligger på ca 2 000 000 stämbandskollisioner dagligen.
SKILLNADER I RÖSTSTYRKA
Som vi har gått igenom har män större och längre stämband som kolliderar mer distinkt än hos kvinnor. Kvinnor har dessutom ofta en glipa i den bakre delen av glottis där stämbanden inte möts utan där luft kan pysa ut. Sammantaget leder detta till att kvinnliga röster är ungefär 4 – 5 dB svagare än manliga. Det innebär att en kvinna kraftfullt behöver öka sitt subglottiska tryck och låta stämbanden kollidera hårdare för att höras lika mycket som en man.
HYALURONSYRA
Hyaluronsyran i våra stämband har flera egenskaper. Den påverkan hur stor stämbandsmassa vi har och är även stötdämpande. Ämnet är olika fördelad hos kvinnor och män, där män har en distribuerad (spridd) förekomst medan kvinnors hyaluronsyra är koncentrerad till de inre delarna av stämbanden. Detta leder till att kvinnors stämband har mindre stötdämpning, i synnerhet kring de yttre lagren där stämbanden kolliderar, och således löper större risk för förslitningsskador.
RÖSTSTÖRNINGAR
Nu när vi vet detta, kan vi då tänka oss att det finns könsskillnader i sannolikheten att drabbas av en röststörning? I en svensk studie från 2018 fick 114 538 vuxna svara på frågor kring generell hälsa. Röstbesvär såsom känsla av trötthet, ansträngning och heshet (förutom förkylningsrelaterade besvär) berördes, och det visade sig att 16,9% av de tillfrågade ansåg sig ha röstbesvär. Kvinnor visade sig uppleva röstbesvär i signifikant högre utsträckning än män (en signifikant skillnad innebär – mycket förenklat – att utefter en ”signifikansnivå” på vanligtvis 0,05 är risken för att skillnaden endast beror på slumpen 5%, alltså relativt liten).
fonasteni
Även typ av röststörning har könsskillnader. Fonasteni, det vill säga rösttrötthet, är den vanligaste röststörningen i Sverige. Vid fonasteni är kardinalsymptomen känsla av trötthet, ansträngdhet och strävhet i halsen. Inte sällan upplevs ökad slemmighet och harklingsbehovet ökar. Många beskriver även känslan av globus, att någonting sitter i halsen. Rösten kan kännas svag och klangfattig. Vid fonasteni finns inga strukturella skador eller förändringar på stämbanden, vilket gör att när stämbanden undersöks ser de fina ut. Diagnos ställs utifrån symptom. I en svensk kartläggning av 1 212 röstpatienter från 1996 hade nästan 400 personer fonasteni, av vilka 72 % var kvinnor.
STÄMBANDSKNOTTROR
Vid stämbandsknottror (även kallat stämbandsknutor) finns just strukturella förändringar. Stämbandens slemhinna har drivits upp efter långvarig kraftig belastning. I mittendelen av stämbanden, där kollisionen är som intensivast, uppstår svullnader som efterhand hårdnar till vävnadsmassa. Dessa förhårdnader, eller knottror, förhindrar sedan stämbanden att sluta fullständigt vilket ofta leder till röstläckage, eller som vi brukar säga; heshet. Många som upplever att rösten känns hes och ineffektiv hamnar i ett kompensatoriskt röstbeteende där en försöker pressa fram rösten, inte sällan med fonasteniska besvär som följd. Av de som drabbats av stämbandknottror i studien från 1996 var hela 97 % kvinnor.
Stämbandspolyp, en svullnad eller blödning som uppstår efter enstaka ”röstmissbruk” (en hejaramsa på fotbollssmatchen eller ett kraftigt rop vid förkylning), drabbar lika många män som kvinnor. En polyp är vanligen ensidig, till skillnad från stämbandsknottror. Kronisk laryngit är en mycket långvarig inflammation i struphuvudet. Stämbandens slemhinna svullnar och blir stel, vilket gör att rösten låter hes och skrovlig. Kronisk laryngit är vanligast hos män.
könsskillnader
Sammanfattningsvis ser vi att könsskillnader i stämbandens längd, massa, struktur, förmåga till stötdämpning samt arbetsbörda (svängningar per sekund) påverkar våra röster. Skillnaderna kan även påverka huruvida du drabbas av en röststörning, och till och med vilken röststörning det rör sig om. Som logoped möter jag fler kvinnor än män som söker vård för röstbesvär. Många av kvinnorna jag möter, inte sällan lärare, förskolepedagoger, försäljare och instruktörer, är inte medvetna om att deras stämband behöver jobba dubbelt så hårt som en mans stämband för att uppnå samma lön; rösten (här skulle jag kunna raljera om att kvinnor får hälften så mycket betalt för samma jobb även i arbetslivet, men det stämmer ju inte. I själva verket är tjänar kvinnor 89,3% av mäns genomsnittslön [2019], vilket innebär en skillnad på 3,2 miljoner kronor i livsinkomst.). Tur i alla fall att vi lever i en demokrati – där alla röster är lika mycket värda.
Referenser
Arbetsmiljöverket. (2011). Kunskapsöversikt Yrkesrelaterade röststörningar och röstergonomi. Stockholm: Arbetsmiljöverket.
Hirdman, Y. (1988). Genussystemet – reflexioner kring kvinnors sociala underordning. Rapport, Göteborgs universitet. Rapport / Maktutredningen, 99-0573888-6 ; 23
Lyberg-Åhlander, V., Rydell, R., Fredlund, P., Magnusson, C., & Wilén, S. (2019). Prevalence of Voice Disorders in the General Population, Based on the Stockholm Public Health Cohort. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, 33(6), 900–905. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2018.07.007
Få röstattribut är så iöronfallande som en riktig twang. Twang brukar beskrivas som en skarp, genomträngande röstkvalitet som ger intryck av mycket energi och starkt uttryck. Inget riktigt bra svenskt ord motsvarar begreppet. ”Klang”, ”sjungande ljud” eller bara ”ljud” anges som förslag i engelsk-svenska lexikon, men tycks för torftiga för att beskriva fenomenet. Hör du twang så vet du.
Twang I sång och tal
Många förknippar twang med countrysångare och det stämmer bra. Dolly Parton, Willie Nelson och Chris Stapleton är kardinalexempel, men inom såväl R&B (Chaka Khan), rock (Axl Rose), jazz (Sarah Vaughan), musikal (Kristin Chenoweth), som inom den klassiska sången (Luciano Pavarotti) kryllar det av twangare. Twang förekommer dock inte alls bara i sång utan även i vanligt tal. Amerikaner är (ö)kända för sin twang (Hej Janice i Vänner). Kan det vara möjligt att en kulturell påverkan finns? Redan 1899 lyfter en engelsk vetenskaplig tidskrift detta i den fantastiska artikeln ”The twang of the yankee”. Där framhäver man att den ”egendomliga amerikanska twangen” måste ha tillkommit av en olycklig slump och sedan blivit kvar. Det föreslås att livet i Amerika 1899 är så intensivt att det leder till det ”spända talsättet”. Vidare resonerar man kring att amerikanska storstäder måste vara så högljudda där runt förra sekelskiftet att twangen var rent nödvändig för att höras överhuvudtaget.
Fullt ös.
Författarna tvekar dock kring det senare då den värsta twangen hörts ute på landsbygden. Trots att artikeln uttrycker att den avvikande twangen sannerligen inte är vacker menar man ändå att den tycks ha sina fördelar. Inte minst är den bra att ta till när en ska säga något ”riktigt vitsigt”, och den beskrivs även som ”självhävdande” då den ju når till andra sidan rummet.
så varför måste vi prata om twang?
Jo, för det är så intressant att få veta vad som egentligen händer anatomiskt – vilka strukturer skapar twangen? Twang beskrivs ibland som ett nasalt ljud, men det är det då rakt inte. Vid korrekt utförd twang stängs velumporten (alltså vägen från munhålan upp till näshålan), vilket en studie från 2020 styrkte med hjälp av magnetröntgen.
att skapa en twang
Många är råden om hur en bäst framkallar twang; skratta som en häxa, kvacka som en anka, gnäll som bebis, bräk som ett lamm… De flesta fungerar ganska bra. De ger helt enkelt en vassare, mer genomträngande röstkvalitet som – om den utförs rätt – tycks vara skonsam mot stämbanden. Men exakt vad händer? Att saker och ting pressas samman någonstans och skapar den här effekten har vi varit överens om ganska länge. Tänk pertubation, en vattenslang får en starkare stråle som når längre när du pressar ihop den. Så vad är det då som pressas samman? Stämbanden? Nej, du kan twanga med luftig röst. Munhålan? Nej, inte riktigt, även om den har sin uppgift i twang. Struphuvudet, det vill säga larynx?Ja, övre delen av larynx, den så kallade larynxtuben.
Larynxtuben. Bild från Saldías et al., 2020.
larynxtuben
Med larynxtuben menar vi området från stämbanden upp till de ary-epiglottiska vecken. De ary-epiglottiska vecken är de membran (hinnor) som kopplar samman struplocket (epiglottis) och arytenoidbrosken. Membranen löper längs sidorna, medan struplocket och arytenoidbrosken formar främre respektive bakre väggen. Här har vi alltså en lite ”tub”, som leder vidare genom svalget (farynx) mot munhålan. När larynxtuben pressas samman (tänk på vattenslangen igen) och struplocket och arytenoidbrosken kommer närmare varandra blir tuben trängre. Samtidigt höjer vi struphuvudet vilket kortar vårt talrör (avståndet mellan stämbanden och läpparna), vilket i sin tur förstärker högre frekvenser i rösten. Vi skapar en viss förträngning även i munhålan genom tungans förhöjda position.
varför twanga?
Med en komprimerad larynxtub och struphuvudet i högre position är det också lättare att adducera (sammanföra) stämbanden till en tätare klang. Ljudvågorna som då skapas åker vidare genom det sammanpressande svalget och mynnar sedan ut i munhålan, som är avsevärt mycket större. Vad är det vi har skapat då? Jo, en egen liten hemgjord megafon. Allt detta sker alltså när vi twangar. Belöningen? Ungefär 10-15 dB starkare röst. Och en mer ekonomisk röstanvändning. Mer röst för pengarna, helt enkelt. Och det bara genom att skratta som en häxa. En självhävdande häxa.
Saldías, M., Laukkanen, A. M., Guzmán, M., Miranda, G., Stoney, J., Alku, P., & Sundberg, J. (2020). The Vocal Tract in Loud Twang-Like Singing While Producing High and Low Pitches. Journal of voice : official journal of the Voice Foundation, S0892-1997(20)30057-6. Advance online publication. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.jvoice.2020.02.005
HANNA NORMAN 
